Мануальная и манипуляционная терапия и доказательная медицина

переведено и отредактировано невролог Юртаев

Первое крупное междисциплинарное исследование по мануальной терапии.

Мануальная терапия и доказательная медицина

Всего за 115 лет с момента своего существования мануальная терапия превратилась в третью по величине медицинскую профессию в Соединенных Штатах, предлагающую пациентам диагностические и терапевтические услуги. Мануальная терапия достигла этой высоты, благодаря доказательной медицине, которая очень сильно колебалась по отношению к мануальной терапии за последние 30 лет, исследования проводились при мизерной финансовой поддержке, которая представляла собой лишь бесконечно малую часть того, что применяется к традиционным медицинским и фармацевтическим исследованиям.

Как и все медицинские профессии, включая остеопатию мануальная терапия регулярно проверяет эффективность, безопасность и стоимость своей медицинской помощи. Исследования по-прежнему показывают, что врачи мануальные терапевты предлагают общественности жизнеспособную альтернативу инвазивному здравоохранению (лекарства, хирургия), особенно в лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата, таких как боль в спине, шее, а также головная боль. Но мануальная терапия также эффективна при лечении заболеваний, не связанных с опорно-двигательным аппаратом, включая детские колики, энурез, астму, дисменорею, средний отит, гипертонию и вариабельность сердечного ритма. И немногие медицинские профессии могут похвастать такими медицинскими решениям с равными показателями безопасности и стоимости.

Будучи исторически отнесена к категории “альтернативной и комплементарной” медицины, мануальная терапия из-за быстрого крупных исследований в настоящее время считается достигшей перекрестком основной и альтернативной медицины. [1] Как гибрид, множества техник лечения, мануальная терапия , успешно включает в себя многие исследовательские методологии ортодоксальной медицины, стремясь сохранить свою отдельную парадигму. Действительно, когда основные средства ухода за пациентами практикующего врача и опубликованные рандомизированные клинические исследования, подтверждающие это вмешательство, совпадают, мануальная терапия может демонстрировать более высокий процент поддерживаемых таким образом вмешательств по сравнению с такими другими медицинскими дисциплинами, такими как общая практика, стационарная общая хирургия, дерматология или гематология и онкология. [2] Другими словами, мануальная терапия теперь может претендовать на то, что достигла по крайней мере такого же научного обоснования, как и другие медицинские профессии, основанные на принципах доказательной медицины.

Так что же подразумевается под исследованиями в области мануальной терапии? Исследования, связанные с практической мануальной терапии, которые будут рассмотрены в этой главе, были представлены во многих измерениях, включая:

1. Опубликованные клинические статьи;

2. Обзоры литературы;

3. Опросы и исследования общественного мнения;

4. Анализ страховых случаев [актуарные исследования];

5. Инструкции здравоохранения

Это первое крупное междисциплинарное кагортное исследование:

Одно из первых исследований доказательств в поддержку мануальной терапией, которое можно считать более надежным, появилась в 1985 году в результате проспективного обсервационного исследования 283 пациентов, страдающих хроническими болями в пояснице и ногах, проведенного в университетской клинике боли в спине, предназначенной для пациентов, которые не ответили на предыдущее консервативное или оперативное лечение. Учитывая 2-3-недельный режим ежедневных манипуляций со спинным мозгом опытными врачами мануальными терапевтами , 81% этих пациентов с болями и 48% пациентов с компрессией нерва показали уменьшение боли после ее оценки в вопросниках течение 1 месяца с последующим 3–месячным интервалом. Исследование было примечательно тем, что оно представляло собой сотрудничество между мануальным терапевтом [Дэвидом Кэссиди] и медицинскими работниками [Уильямом Киркалди-Уиллисом] и было опубликовано в ведущем медицинском журнале. [3]

C. одобрение государственных органов здравоохранения в области лечения боли в спине:

В 1979 году, всего через четыре года после того, как исследования по мануальной терапии получили свою оценку на исторической конференции NINDS, обширные исследования, проведенные в 1979 году Комиссией по здравоохранению в Новой Зеландии в области мануальной терапии в Соединенных Штатах, Канаде, Соединенном Королевстве и Австралии, а также В Новой Зеландии, завершились выпуском доклада, в котором был сделан вывод о том, что современная мануальная терапия является научно обоснованной отраслью здравоохранения, и как медицинская профессия часто игнорируется." [4 Примерно тридцать лет спустя, судя по масштабам и качеству исследований в области мануальной терапии, стали очевидны драматические изменения. Что касается болей в спине(это часть тела человека от основания черепа до копчика), оцененниваемых государственными учреждениями:

США, [5]

Канада, [6]

Великобритания, [7]

Швеция, [8]

Дания, [9]

Австралия, [10] и

Новая Зеландия, [11]

Можно смело утверждать, что мануальная терапия, по-видимому, переместилась с последнего места на первое как вариант лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Например, согласно оценке лечения боли в спине правительственным агентством США, агентством по исследованиям и качеству здравоохранения [ранее агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения], сила научных доказательств, найденных в поддержку манипуляций на позвоночнике, была оценена достаточно высоко, чтобы поместить это лечение в качестве одного из двух ведущих вариантов лечения спины [вместе с использованием анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов [НПВП], которые должны быть изучены из 27 различных типов лечения спины. [5] Сравнительная градация фактических данных, подтверждающих каждое из этих вмешательств, показана в Таблице 1 (показано ниже в разделе “Ссылки”), в котором спинномозговая манипуляция была только одним из двух вариантов, обнаруживших положительный эффект с такой высокой оценкой, как "в". Британские рекомендации даже хвалили мануальную терапию, что " есть значительные доказательства того, что манипуляции на позвоночнике могут обеспечить краткосрочные симптоматические преимущества” у пациентов, [7] в то время как датский доклад повторил это мнение, заявив, что “мануальная терапия может быть рекомендована пациентам, страдающим острыми болями в спине и ее функциональными ограничениями продолжительностью более 2-3 дней.” [9]

Состояние доказательной медицины

A. определения доказательной медицины EBM:

“Доказательная медицина “[EBM] была введена в качестве термина для обозначения применения лечения, которое было доказано и проверено "самым строгим образом до тех пор, пока оно не стало" современным способом лечения.'” [12] Его цель заключалась в обеспечении того, чтобы информация, на основе которой врачи и пациенты делают свой выбор, соответствовала самым высоким стандартам. [13] Чтобы достичь клинического решения, основанного на самых здравых научных принципах, EBM предлагает клиницисту следовать пяти шагам, как показано в Таблица 2. [14]

Шаг 2 [доступ к лучшим доказательствам] обычно следует за тотемической связью доступных конструкций клинических исследований, сформированных в виде пирамиды и показанных на рис .1. [15]

Здесь очевидно, что систематические обзоры и мета-анализы занимают жидкий верхний эшелон, за которым следуют рандомизированные контролируемые двойные слепые исследования [РКИ], а затем когортные исследования, исследования случайного контроля, серии случаев и отчеты о случаях. Только на второй ступени снизу раскрывается то, что считается низшей категорией “исследований на животных". "Это явно абсурдный вывод, последствия которого будут рассмотрены ниже в разделе IIIA.

Это также очевидно на шаге 4 из Таблицы 2 что произошло” озеленение "первоначальных концепций простой оценки доказательств с помощью подхода "краски по номерам", заключающегося в простой оценке доказательств опубликованных научных работ. Ибо здесь эпидемиолог Дэвид Сакетт ясно дал понять, что такие реалии, как подгруппы пациентов и сопутствующие заболевания, играют важную роль в терапевтических решениях, так что клинические суждения также признаются значимыми: [16]

"[EBM] означает интеграцию индивидуального клинического опыта с наилучшими имеющимися внешними клиническими данными систематических исследований. Под индивидуальной клинической экспертизой подразумеваются знания и суждения, которые мы, отдельные клиницисты, приобретаем через клинический опыт и клиническую практику. Под наилучшими имеющимися внешними клиническими данными мы подразумеваем клинически значимые исследования, часто из фундаментальных медицинских наук, но особенно из клинических исследований, ориентированных на пациента, в отношении точности диагностических тестов [включая клиническое обследование], силы прогностических маркеров, а также эффективности и безопасности терапевтических, реабилитационных и профилактических схем. Хорошие врачи используют как индивидуальный клинический опыт, так и наилучшие имеющиеся внешние доказательства, но того, ни другого недостаточно [Курсив мой].

Без клинической экспертизы практика рискует стать тиранизированным внешним давлением, поскольку даже превосходные внешние доказательства могут быть неприменимы к каждому отдельному пациенту или просто неуместны для него. Без современных наилучших внешних доказательств практика рискует быстро устареть в ущерб пациентам.”

ЭТАПЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ


  1. Преобразование потребности в информации [о профилактике, диагностике, прогнозе, терапии, причинно-следственной связи и т. д.] в ответный вопрос [также известный как формулирование клинического вопроса].

  2. Найти наилучшие доказательства, чтобы ответить на этот вопрос.

  3. Критическая оценка результатов исследования с точки зрения обоснованности, воздействия и применения.

  4. Интеграция критически оцененных данных исследования с опытом практикующего врача и уникальной биологией пациента, его ценностями и обстоятельствами.

  5. Оценка эффективности процесса в улучшении ухода за пациентами и эффективности практикующего врача при выполнении шагов № 1-4 и поиске путей улучшения и того, и другого.

  6. ограничения доказательной медицины и трансформация в" научно обоснованную " передовую практику:

Трещины в фундаменте одного из самых прочных столпов общепринятого определения доказательной медицины, основанного на пирамиде, показанной начали появляться в 1980-х годах, когда было установлено, что качество обсервационных [кагорных, тематических] исследований улучшилось, так что их прогностическая ценность в клинических ситуациях теперь может быть сопоставлена с тем, что наблюдается в более строгих РКИ(рецензируемые клинические испытания). [17, 18]

В то же время, РКИ начали серьезно оспариваться из-за их ограниченной применимости в клинических ситуациях. [19, 20] Среди других проблем было обнаружено, что РКИ не имеют представления об образе жизни, питании длительно латентных дефицитных заболеваниях. [21] Также появились причуды, которые демонстрируют, как даже возвышенный метаанализ подвержен человеческим ошибкам и предвзятости. [22]

В дополнение к факторингу в суждении клинициста к EBM, эффективная помощь пациенту требует, в конечном счете, атрибутов фактического пациента. Такие показатели результатов, основанные на пациентах, как индекс качества жизни, связанный со здоровьем, и экономическая эффективность, будут продолжать расти как элементы, которые нельзя игнорировать в EBM. Действительно, утверждалось, что” наиболее убедительным и растущим " компонентом доказательной медицины является расширение прав и возможностей пациента в процессе принятия решений. [23] С пациентами, являющимися лучшим судьями, клинические решения становятся признанными как обязательно разделяемые между пациентом и клиницистом. [24]

Это смещение песков доказательной медицины перекликается с тем, что несколько лет назад казалось революционным переворотом, предложенным Уэйном Джонасом, который представил то, что казалось во всех смыслах и целях виртуальной инверсией классической пирамиды доказательств.

Рисунок 1.5: Домен доказательств обеспечивает более широкий доступ к важной информации [25]

В презентации Джонаса - "Дом Доказательств”, такие организации, как use testing, public health и предпочтения аудитории получили господство. [25]

Несмотря на все эти изменения, эти обновления доказательной не смогли обойти всех самых суровых критиков EBM. Когда ЭБМ применяется в одностороннем, грубом порядке, она рискует превратиться в “режим истины” таким образом, чтобы препятствовать свободному расследованию.

Другими словами, сомнительно, что многие современные модели доказательной медицины способствуют развитию множественных способов познания, считающихся важными в большинстве дисциплин здравоохранения, [26] попадание под чары, которые Фуко назвал "клиническим взглядом".” [27]

По этим причинам сторонники доказательной медицины вернулись к позиции, в которой лучшие доказательства в настоящее время рассматриваются как руководство или информирование, а не как обязательное клиническое решение. [28, 29]

Фундаментальные исследования

A. важность тестовых организмов при исследовании мануальной терапии:

Две ключевые причины для поиска тест-организма в исследованиях таковы::

[i] он представляет упрощенную картину области интереса, сохраняя ее существенные черты; и

они поддается экспериментальным манипуляциям, которые более трудны или невозможны на более сложной [обычно человеческой] арене. Одной из выдающихся особенностей и достоинств тестируемого организма является то, что он позволяет непосредственно исследовать живые ткани, проливая дополнительный свет на сложные биологические взаимодействия.

По словам Говарда Вернона, модели животных как класс тест-организмов позволяют исследователю: [30]

1. Проверка теорий, полученных из концептуальных моделей.

2. Предоставьте данные для поддержки клинического опыта.

3. Применяют высокую степень экспериментального контроля.

4. Исследование причинно-следственные связи на основе проспективных исследований.

5. Исследование " лечебных " эффектов, когда поражение органа обратилось вспять.

6. Исследование физиологических компонентов подвывихов.

7. Исследование поведенческих эффектов в хронических экспериментах.

Медицина не могла бы развиваться без использования подопытных организмов. Это будет включать в себя все, начиная с нашего понимания генетических принципов растений Грегора Менделя или бактерий на чашках Петри Александра Флеминга, Сеймура Бензера или Брюса Эймса. Она распространяется на лечение сибирской язвы у овец Луи Пастера, выделение инсулина Бантингом и Бестом у собак и выявление условного рефлекса у собак Ивана Павлова. Действительно, не меньший авторитет, чем британское Королевское медицинское общество, утверждает, что практически каждое крупное медицинское достижение 20-го века опиралось на использование животных в той или иной форме. [31]

Исследования в области мануальной терапии не являются исключением. Как метко заметил Чарльз Хендерсон, даже различия между животными и людьми открыли путь к крупным открытиям, необходимым для понимания основных понятий нейробиологии. [32]

Таким образом, гигантские аксоны кальмаров, которые в 100-1000 раз больше, чем их аналоги у млекопитающих, дали исследователям возможность измерить ионный состав нервной цитоплазмы и изучить изменения мембранных потенциалов. [33] Яйца когтистой африканской лягушки Xenopus laevis позволили разработать методику патч-зажима для изучения ионных токов, генерируемых вновь образованными каналами. [34]

Совсем недавно у крыс были выявлены дегенеративные изменения после фиксации позвоночника, которые можно было бы считать признаками подвывиха. [35 Это последовало за новаторскими экспериментами в 1980-х годах Сато и Свенсона, которые четко выявили изменения в симпатической нервной системе, которые следовали за механическими нагрузками на позвоночник у крыс. [36] И, наконец, было распространено множество данных из Сюэ-Цзюнь Сун, которые продемонстрировали многогранные обезболивающие эффекты манипуляций на позвоночнике с помощью инструментов [37] или введение витаминов группы В. [38] у крыс, подвергшихся нервному повреждению. Это лишь очень немногие примеры значительного прогресса в нашем понимании физиологических процессов, сопровождающих человеческие заболевания, и их облегчения посредством контроля с помощью здравоохранения.

Анатомия и мануальная терапия.

Ключевой концепцией мануальной терапии всегда была взаимосвязь между структурой и функцией. Тем не менее, многочисленные исследования ассоциаций по спинномозговым структурам и нейронам проливают значительный свет на возможные механизмы манипулятивных техник позвоночника, указанных в мануальной терапии официального здравоохранения, а также заболеваний, которые были предназначены для лечения.

Клинически значимые взаимосвязи между спинномозговыми структурами и нервными элементами могут быть выведены из более ранней методики поверхностного крио планирования, описанной Раушнингом, чьи наблюдения дегенеративных изменений межпозвоночных форамин (отверстий) [IVF] выявили нарушения комплекса нервных корешков и корешковых сосудов при растяжении и вращении образца. [39] Трансфораминальные связки, как показано, вызывают значительное уменьшение размера корешков, [40] позже были идентифицированы как возможные агенты захвата нервных корешков. В верхнем отделе позвоночника перекрывающиеся связи между нейронами шеи, головы и лица обеспечивали механизм направления верхней шейной дисфункции к голове, предлагая обоснование для лечения при помощи мануальной терапии некоторых случаев головной боли. [41]


Измеряя давление эндоневральной жидкости в дорсальных корневых ганглиях крыс, Райдевик дал объяснение тому, как давление на ДКГ может привести к корешковым симптомам. [42] Что касается связи с болью в спине, то в ряде исследований Богдука и Груна описывалась иннервация межпозвоночного диска [МПД в поясничной области [43, 44] и передние и задние продольные связки. [45]

Основной столп теории мануальной терапии предполагает, что существенным компонентом комплекса подвывихов позвонков является развитие спаек в суставах в результате гипомобильности, которая развивается в этих структурах, [46, 47] и что спинномозговая манипуляция на позвоночнике была бы способна разрушить эти фиксации в процессе, известном как "гэппинг"." [48, 49] Открытие Кремера и его коллег, что разрывы действительно имели место у здоровых добровольцев, подвергнутых спинальным манипуляциям [50, 51] и поэтому оказал заметную поддержку этому аспекту теории мануальной терапиии.

Другая продуктивная линия исследования анатомических компонентов позвоночника включает в себя прикрепление соединительной ткани к твердой мозговой оболочке позвоночника. Задний сторона твердой мозговой оболочки, по-видимому, закреплена мостиками из большого отверстия, задней дуги С1, остистого отростка С2, [52] прямая капитолийская задняя малая мышца, [53] связка nuchae, [54] и связка flava между C1-C2 и C6–C7. [55 Все эти связки предназначены для удержания твердой мозговой оболочки кзади во время разгибания шеи [чтобы предотвратить изгиб твердой мозговой оболочки в спинном мозге] и сгибания [чтобы предотвратить поступательное движение твердой мозговой оболочки, которое сжимало бы спинной мозг]. Их роль предотвратила бы дуральное напряжение ведущее к головным болям [56] или другие формы боли в шее и при шейной миопатии. [54]

Еще одна область недавних анатомических исследований связана со сколиозом, причина которого остается неизвестной и который был крайне невосприимчив к лечению. У группы крыс развился грудопоясничный сколиоз в течение недели после нарушения зубного ряда [индуцированного неправильного прикуса], так что результирующий наклон позвонка С1 мог повлиять на выравнивание соседних позвонков и привести к дестабилизации вертикального выравнивания позвоночника. [57]

Одной из моделей , которая, по-видимому, согласует широкий спектр представлений пациента с характеристиками подвывиха позвоночника, является изгиб, определяемый как деформация в пределах мультисегментарной природы позвоночного столба, вызванная перегрузкой или мышечной жесткостью, которая не соответствует его предполагаемой активности. Затем изгиб приводит к концентрации местного тканевого напряжения, которое, если оно достаточно велико, приводит к боли и воспалению. [58, 59]

Заключительным элементом, имеющим большое значение для безопасности манипуляций, является позвоночная артерия, эта тема, которая будет более подробно обсуждаться ниже [Раздел V]. Состав позвоночной стенки был подробно рассмотрен Роснером, что важно для понимания того, как целостность артерий может быть нарушена естественными причинами. [60 Многочисленные недавние исследования показали, что кровоток после экстремального вращения и растяжения, по-видимому, уменьшается. [56, 61, 62]

Биомеханика мануальной терапии:

В основе биомеханических исследований лежит оценка взаимодействия навязанных механических сил с костями, мышцами, связками и другими мягкими тканями, которые их испытывают. Это понимание имеет важное значение для мануальных терапевтов, основной задачей которых является восстановление равновесия и подвижности позвоночника и других опорно-двигательных структур, подвергающихся действию поступательных, вращательных, сжимающих и дистракционных сил.

Джон Меннелл много сделал для того, чтобы подчеркнуть суть биомеханики, подчеркнув, что потеря функционального движения требует возвращения к механике. Потеря или изменение движения понимались как сопровождающие боль, которую лечил мануальный терапевт, причем элементом интереса была совместная игра. [63 Это требовало глубокого понимания внутренних сил на суставных поверхностях, в дополнение к тем, которые испытывались, когда рука практикующего встречалась с телом пациента.

Эти принципы были выдвинуты в многочисленных исследованиях, восходящих к исследованиям Янсе и Илли в 1940-х годах. [64, 65] Совсем недавно Адамс и Вуд смогли определить пиковые нормальные силы, их длительность и импульсы, поместив датчик силы между руками практикующего врача и моделью тела пациента. [66

Эти результаты были впоследствии уточнены в 1990-х годах Херцогом, Кавчуком, Конвеем и другими в Университете Калгари, применив эти измерения к различным методам манипуляций со всеми областями позвоночника. [67, 68] Продолжая эту линию расследования, Триано и Шульц [69] продемонстрировал в исследовании с участием 6 врачей мануальных терапевтов, использующих 3 различных метода [каждый на 11 пациентах], :

Значительное влияние оказывают точные силы манипуляции на суставной поверхности

по типу техники а также по позе пациента;

Клинически значимые усилия прилагаются на уровне суставной поверхности; и

Эти силы приближаются к тем, которые наблюдаются в обычных повседневных задачах, таких как на рабочем месте человека, требующие подъемных и скручивающих движений.

Более точные измерения силы на участках позвоночника, подвергшихся корректировке, производились либо хирургическим путем, либо с использованием интактных трупных образцов позвоночника человека. У пациентов, перенесших операцию на поясничном отделе позвоночника, Келлер обнаружил пиковые смещения позвонков примерно на 0,6 мм в течение 10 миллисекунд при силе 30N–150N, приложенной либо механической силой с активатором в качестве регулировочного инструмента, либо очень высокоскоростными толчками. [70] В трупных поясничных позвонках человека смещение позвонков составляло 1-2 мм, вращение-1-3°, а величина деформации капсулы-примерно 5% после симулированных высокоскоростных спинномозговых манипуляций. [71]

Обратившись к использованию геометрических данных, ряд исследователей провели измерения перемещений в живых объектах. Одним из таких подходов была оценка движения позвоночника in vivo с помощью цифровой видео-флюороскопии. [71 Другая задача состояла в оценке движения головы пациента во время двух различных техник манипуляции на шейном отделе. [72

Третья задача заключалась в измерении влияния частоты нагрузки на жесткость позвоночника и нелокальные эффекты смещения в поясничной области с помощью управляемых машиной циклических мобилизаций. [73 Сочетая в себе как силовые, так и геометрические измерения, Ван описал трехмерную силу, приложенную при высокоскоростных низкоамплитудных манипуляциях всеми областями позвоночника. [74]

Возможно, одна из наиболее всеобъемлющих моделей подвывиха и применения биомеханики возникла из новой модели внешней фиксации у крыс, описанной Кремером, Хендерсоном и коллегами из Национального Университета медицинских наук и Университета Палмера. Здесь остистые отростки L4-L6 фиксировались неинвазивным съемным хомутом на срок до 8 недель .

Остеофиты и дегенеративные суставные изменения фасеточных суставов наблюдались в течение времени фиксации не более 1 недели и становились необратимыми через 4 недели фиксации. [35] Были также отмечены изменения жесткости позвоночника, которые были больше по величине и приводили к большим смещениям во время тестирования принудительного растяжения в течение более длительных связанных периодов до снятия хомута. [75]

Неврология и мануальная терапия:

Возвращаясь к утверждению Солона Лэнгуорти о том, что ядро принципов мануальной терапии лежит в нервной системе], [76] нам необходимо рассмотреть некоторые ключевые достижения исследований, касающиеся нервной активности в ответ как на манипуляции, так и на дисфункции, которые они призваны лечить. Ведь именно нервная система обеспечивает необходимые коммуникационные связи для гормональной, воспалительной, иммунной и висцеральной активности в дополнение к восприятию боли - все это будет обсуждаться далее в этой главе.

Большое разнообразие нейрофизиологических исследований просто невозможно выполнить на людях; таким образом, модели животных снова выходят на первый план для обеспечения необходимых доказательств мануальной терапии в фундаментальных науках. Это выборка некоторых из более ранних эффектов результата, достигнутых у различных животных в результате различных типов вмешательств, все из которых связаны с повреждающими стимулами. [36, 77–86]

Совершенно отличными от боли являются эффекты, которые распространяются далеко за пределы области стимуляции. С несколькими исследованиями, показывающими, что нервная проводимость особенно поражена, [77, 78, 83 ясно, что нервная система обеспечивает существенную связь между экспериментально произведенными аберрациями и наблюдаемыми физиологическими изменениями.

Дополнительные исследования с использованием крыс смогли выявить снижение как среднего артериального давления, так и нервного кровотока после инъекций физиологического раствора в ипсилатеральный фасетный сустав L4/L5. [87] Дальнейшие эксперименты того же исследователя [Сато] демонстрируют снижение моторики желудка в ответ на соматическую стимуляцию [щипок кожи]. [88]

Таким образом, широкий спектр стимулов способен вызывать физиологические реакции, обеспечивая гораздо более широкую картину, в которой подвывихи могут быть представлены в экспериментальных исследованиях и снова мы помещаем нервную систему в самый центр.

Полное описание вегетативной нервной системы и ее деления на симпатическую и парасимпатическую ветви выходит за рамки данной главы, но приводится в другом месте. [89] Что касается изменений нервной функции в ответ на стресс или манипуляцию, однако, можно привести несколько наблюдений:

Введение небольшого штифта в IVF позвоночных суставов L4 и L5 экспериментальной крысы, имитирует пространственно-редуцирующее поражение, которое вызывает тепловую и механическую гипералгезию в задней конечности и повышает возбудимость клеток дорсального корневого ганглия [90, 91] Такие же реакции наблюдаются и при введении воспалительного коктейля в ту же область. [37]

Рефлекторные реакции в пара спинальных мышцах ослабляются активацией Z-суставных рецепторов у крыс, связанных с повреждающей стимуляцией нервов в межпозвонковом диске. Соответственно, возможно взаимодействие между рецепторами спинальных суставов и механизмами обработки спинальных рефлексов. [92]

Установлено, что аномальные соматосенсорные потенциалы пара спинальной мускулатуры коррелируют со снижением болевых реакций после поясничных манипуляций, возможно, из-за центрального эффекта сенсорной обработки. [93]

В когорте из 12 испытуемых с рецидивирующей ригидностью шеи или болью в шее, но без острых симптомов на момент исследования, один сеанс манипуляции на шейным отделе позвоночника выявил значительное снижение амплитуды 2 компонентов соматосенсорно вызванных потенциалов, длящееся 20 минут после вмешательства. Подразумевается, что манипуляция шейным отделом позвоночника может изменить кортикальную соматосенсорную обработку и сенсомоторную интеграцию, проливая свет на механизмы облегчения боли и восстановления функциональных возможностей, которые являются наиболее широко наблюдаемыми результатами лечения с помощью спинальных манипуляций. [94]

У испытуемых, подвергнутых манипуляции с боковыми позами, как рефлекс Хоффмана, так и реакция м-волны демонстрируют наибольшее ослабление при действительной манипуляции-в отличие от маневра позиционирования. [95]

После манипуляции с суставом SI наблюдается снижение ингибирующего влияния патологии коленного сустава на активность четырехглавой мышцы, что предполагает взаимодействие между манипуляцией со спинным мозгом и ингибированием произвольной деятельности, вызванной болью. [96]

Анализ спектра мощности электрокардиограмм пациентов позволяет предположить изменения симпатической и парасимпатической активности, вызванные спинальными манипуляциями. [97–99]

У экспериментальной кошки мышечные веретена и сухожильные органы Гольджи в пара спинальных мышцах реагируют на позвоночные нагрузки с сило-временными профилями, похожими на профили при спинальных манипуляциях. [100] Проприорецепторы, демонстрирующие уникальную реакцию на толкающую часть приложенной нагрузки, предполагают, что эти рецепторы могут способствовать терапевтическому эффекту спинальных манипуляций. [101]

Гормоны и мануальная терапия :

То, как эндокринная система относится к мануальной терапии, лучше всего это представлено тремя подходами:

То, как боль связана с эндокринной системой и ее последствиями в облегчении боли с помощью спинальных манипуляций;

То, как стресс связан с эндокринной системой, и то, как его пагубные последствия для здоровья могут быть устранены с помощью манипуляций со спинным мозгом; Описание специфических эндокринных нарушений и их реакции к манипуляциям со спинным мозгом.

Психологические и психосоциальные влияния на течение болезни человека привели к появлению науки психо-нейроимунологии (ПНИ), используемой для описания системы связи между разумом и телом. [102, 103. Значительное количество исследований установило, что благодаря сложной системе обратных связей и взаимодействий, также существует тесная связь между ЦНС, иммунной системой и гормонами посредством гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси [104] .

Как только стресс испытан, различные химические образования, включая нейропептиды и нейр-огормоны, функционируют как основные средства межклеточной коммуникации. Конечным результатом является сложный путь, наиболее важным аспектом которого является секреция кортикостероидов-в частности, глюкокортикоидов [включая кортизол] из коры надпочечников в ответ на секрецию адренокортикоидов [АКТГ] из передней доли гипофиза. Глюкокортикоиды впоследствии оказывают различные эффекты на сердечно-сосудистую систему, мышцы и иммунологическую активность, Многие из которых являются повреждающими. Связь между повышенным уровнем кортизола и стрессовыми событиями хорошо документирована. [105, 106]

Дело в том, что хронический стресс, как было доказано, способствует широкому спектру расстройств, некоторые из которых являются опасными для жизни. К ним относятся: инфекции от вирусов простуды [107] и герпес; [108] болезнь сердца; [109, 110] желудочно-кишечная дисфункция; [111] инсулинозависимый сахарный диабет [на животных моделях]; [104] и системная красная волчанка. [103]

Наиболее прямое доказательство того, что мануальная терапия, по-видимому, снимает стресс, содержится в двух недавних рандомизированных клинических испытаниях. Одно из них обнаружило, что манипуляции со спинным мозгом значительно снижают интенсивность эмоционального возбуждения, о котором сообщают студенты колледжа, страдающие фобией. [112

Второе исследование продемонстрировало значительное снижение достоверных показателей тревожности, депрессии и стресса у пациентов с астмой, подвергшихся манипуляциям, в отличие от тех, кто просто обращался в центры мануальной терапии за консультацией. [113] Предыдущие два дополнительных расследования, связанных либо с манипуляциями с помощью мануальной терапии [114] или массажем [115] показали, что спинномозговая манипуляция может также снизить уровень кортизола в слюне.

Доказательства того , что мануальная терапия эффективна в облегчении боли, рассмотренные ниже в разделе IV, упоминаются здесь в связи с тем, что она, возможно, опосредована двумя гормональными метаболитами, обнаруженными в ответ на спинальные манипуляции.

Бета-эндорфины [энкефалины] были предложены для проявления стробирующего, паллиативного эффекта при первом синаптическом ретрансляторе в спинном мозге, ограничивающем передачу болевой информации от периферического болевого рецептора к головному мозгу. [116] Исследования Вернона [117] выявили примерно 8% - ное повышение уровня эндорфинов плазмы крови через 5 минут после однократной ротационной манипуляции у бессимптомных мужчин.

Этот эффект не был повторен в других исследованиях; [118, 119]; однако только в исследовании Вернона использовались измерения, приуроченные к более близкому соответствию быстрым постинтервенционным физиологическим событиям, предложенным другими [120] и более показательны для короткого периода полураспада бета-эндорфина плазмы. [121

В пилотном исследовании Бреннана было обнаружено , что две специфические формы простагландинов, гормонов, ответственных за сокращение матки и предположительно являющихся причиной менструальной боли при дисменорее, подавляются вместе с менструальной болью после манипуляций с боковыми позами, в отличие от пациентов, получавших процедуру Шама с низкой силой. [122]

Неубедительные результаты были получены в ходе последующего полномасштабного рандомизированного клинического исследования; [123 однако основные конструктивные недостатки этого конкретного исследования фактически свели на нет его результаты. [22]

В дополнение к гормонально обусловленной дисменорее, облегчаемой при помощи мануальной терапиии, [122, 124–127 сообщалось, что многочисленные эндокринные нарушения реагируют на манипуляции со спинным мозгом. К ним относится предменструальный синдром, [128–130] гипертония, [131–134] и даже чрезвычайно предварительные единичные сообщения о случаях предполагают, что диабет [135] и приливы жара во время менопаузы [136] могут также уменьшиться.

В одном дополнительном исследовании не удалось выявить разницу в кровяном давлении у пациентов, сидящих на диете, с включенными в лечение спинномозговыми манипуляциями или без них. [137] Чтобы объяснить это конкретное несоответствие, необходимо дополнительно изучить как технику мануальной терапии, так и частоту манипуляций.

Всестороннее описание эндокринной системы и ее связи с мануальной терапией было дано в другом месте. [138]

Воспаление и мануальная терапия

Воспаление это двоякая реакция сосудистой ткани организма, как для удаления вредных раздражителей-таких как патогены, поврежденные клетки или другие раздражители - так и для инициирования исцеления. В острой фазе он может проявляться покраснением, болью, жаром, отеком и потерей функции органа. Иммунная система и различные клетки внутри поврежденной ткани также участвуют в этом процессе.

В месте повреждения клеток, фокусе боли в периферической нервной системе, происходит каскад химических реакций. Он характеризуется образованием арахидоновой кислоты и ее превращением циклооксигеназой в промежуточные продукты, что в конечном итоге приводит к образованию простагландинов.


Если этот процесс не остановить, он становится хроническим и может привести к целому ряду заболеваний, включая сенную лихорадку и другие аллергии, воспалительные заболевания кишечника, ревматоидный артрит, аутоиммунные заболевания и атеросклероз.

Центральную роль на нескольких стадиях атеросклероза играют цитокины, которые представляют собой нейропептиды, действующие как гормональные мессенджеры для интеграции функциональной активности других иммунных клеток. [140] Они управляют производством молекул адгезии, матриксных металлопротеиназ и активных форм кислорода, которые также могут высвобождаться из очагов поражения. Особенно активен в этом качестве провоспалительный цитокин интерлейкин IL-6, который перемещается в печень и вызывает острофазный ответ, приводящий к высвобождению С-реактивного белка, фибриногена и ингибитора активатора плазминогена [PAI]-1, всех необходимых компонентов для развития атеросклероза. [141, 142]


Оказывается, что контроль над этим процессом может быть напрямую связан с мануальной терапией, поскольку предварительные данные, полученные как на животных моделях, так и на людях, свидетельствуют о том, что спинальные манипуляции могут быть эффективными в замедлении или уменьшении нескольких показателей воспаления.


Вводя воспалительный коктейль непосредственно в межпозвоночное отверстие L5 у экспериментальных крыс, Сон и его коллеги смогли вызвать широкий спектр показателей нервной возбудимости, том числе и воспаления.


тепловая алгезия, проявляющаяся более быстрым отведением стопы в ответ на тепло;

механическая аллодиния, проявляющаяся более быстрым отведением стопы в ответ на прикосновение;

повышенная возбудимость дорсальных корневых ганглиев, выявленная электрофизиологическими записями

васкуляризация и сателлитоз, рассматриваемые под микроскопом как клеточные воспаления.


Все эти показатели уменьшались со временем после применения механических манипуляций к остистому отростку L5 или L5 и L6 с помощью регулировочного инструмента активатора; таких эффектов не было, если манипуляция была направлена на сустав L4. Подразумевалось, что механически применяемые манипуляции могут значительно уменьшить выраженность и продолжительность болей и гипер-алгезии, вызванных воспалением поясничного межпозвоночного отверстия. [37]


Это повествование переносится на людей с открытием Теодорчика-Инджеяна, что у бессимптомных людей, подвергающихся двусторонней процедуре гипотенарной тяги при спинальных манипуляциях и испытывающих кавитацию, наблюдается заметное снижение уровня противо-воспалительных цитокинов в сыворотке крови. [143] В то же время повышался уровень противовоспалительных цитокинов. [144] Ни один из этих эффектов не наблюдался в отсутствие кавитации. [143, 144] Чтобы замкнуть этот интригующий круг доказательств, связывающих спинномозговую манипуляцию и контроль потенциально смертельных провоспалительных цитокинов, необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, могут ли эти эффекты быть продублированы:


люди, испытывающие боль в спине или другие виды боли.

экспериментальные крысы.


Одним из важных шагов в этом направлении является недавнее открытие, что противоспалительные цитокины IL-1 Альфа, IL-1 бета, фактор некроза опухоли альфа и IL-6 повышаются в течение нескольких недель у экспериментальных крыс, которые подвергаются повторяющимся двигательным травмам. [145 Таким образом, мы остаемся с интригующей возможностью того, что манипуляции со спинным мозгом могут замедлить или предотвратить потенциально опасные для жизни состояния человека.


Результаты исследования мануальной терапии.

A. методы измерения:


1. Вопрос дизайна: Как и в других клинических исследованиях исходов, исследования в области мануальной терапии требуют воспроизводимых и поддающихся проверке измерений с различных точек зрения, включающих как пациента, так и клинициста.

[1] результаты физических обследований;


[2] функциональные способности;

[3] восприятие пациентом боли, удовлетворенности, продолжительности жалобы и использования лекарств;

[4] общие медицинские и психосоциальные оценки;

[5] прямые и косвенные затраты на лечение.


Все эти показатели были проверены в литературе; использование мер, представленных в этом списке, помогает гарантировать, что исследование результатов достигает достаточной конструктивной валидности.


В то же время исследование результатов [особенно связанных с физическими вмешательствами] омрачено тем, что на первый взгляд кажется загадкой. Перечисляются результаты исследований в порядке уменьшения строгости, от самых подтвержденных , требовательных [и дорогостоящих] РКИ до анекдотов, возникающих из повседневного клинического опыта.

Сначала можно было бы предположить, что наиболее контролируемое исследование (клиническое исследование) даст наиболее полезную информацию. Действительно, клиническое испытание было названо "золотым стандартом". [146] в клинических исследованиях. Но, как это ни парадоксально, поскольку двойное слепое исследование настолько контролируется, этот самый строгий член иерархии клинических исследований представляет свои собственные трудности в его обобщении:


Характеристики собственной экспериментальной базы пациентов (включая сопутствующие заболевания) могут существенно отличаться от характеристик индивида, предъявляющего жалобы в кабинете врача.


Потенциально важные вспомогательные методы лечения ограничены, отсеивая предположительно значимые и, возможно, неопознанные элементы, которые происходят в естественной обстановке визита пациента к врачу.


Выбранные результаты не обязательно должны использоваться для оценки благосостояния пациента, находящегося под наблюдением настоящего врача.


Экспериментальные группы могут быть недостаточно большими, чтобы достичь статистической значимости, даже если клинический эффект может быть реальным у многих людей.


Таким образом, экспериментальные проекты на "низком" конце спектра, такие как "анекдоты", отчеты об отдельных случаях, предлагают свою собственную форму обобщения, хотя они имеют неконтролируемый и часто запутанный характер.

Опять же, это не означает, что они не обеспечивают клинического значения. В идеале для поддержки определенного типа вмешательства необходимы результаты исследований с обоих концов иерархии, чтобы охватить как строгость, так и обобщение, искомую в клинической документации. В конце концов, именно материалы из "анекдотов" и кабинета клинициста дают толчок и вдохновение для разработки и проведения РКИ в первую очередь.


Систематические обзоры, мета-анализы:

В попытке отфильтровать низкокачественные исследования, системы оценки качества проб изобиловали - это попытка гарантировать, что здание доказательств, используемых для оправдания терапевтического подхода, является больше, чем карточный домик.

Они составляют краеугольный камень как систематических обзоров литературы, так и метаанализов, причем первый определяется как всесторонний и строгий обзор рецензируемой научной литературы, требующий заранее определенного порога оцениваемого качества для включения в него.

В метаанализе с другой стороны, фактические размеры эффекта рассчитываются на основе объединенных результатов различных клинических исследований с использованием различных статистических процедур и с учетом размера каждого исследования.


Существует множество испытательных систем для оценки качества проб, но их сущность, возможно, лучше всего отражена рейтинговой диаграммой, показанной на рис. . Она взята из недавнего сочетания повествовательных и систематических обзоров группы ведущих клинических исследователей мануальной терапии во главе с Гертом Бронфортом. [147

Что вызывает недоумение, так это то, что два из восьми критериев качества признают ослепление пациента или практикующего врача в качестве атрибута для оценки качества. Как упоминалось ранее, успешное ослепление этих сторон в любом судебном процессе, включающем физическое вмешательство, практически невозможно.


Это лишь начало ограничения систематических обзоров и особенно метаанализов. В критике последней конструкции Файнштейн утверждает, что некоторые из их проблем включают в себя: [148]

Разрозненные группы пациентов различной однородности в разных исследованиях бросаются в один анализ, как смешанный салат, переписывая потребность клинициста знать о подгруппах, которые больше относятся к фактически наблюдаемым пациентам.

Взвешивание исследований различного качества может быть неточным или вообще отсутствовать.

Существует необходимость знать о реальных последствиях [тяжести заболевания, сопутствующих заболеваниях, изменениях в расписании, соответствующих сопутствующих методах лечения, клинически значимых результатах] в представлении и лечении.

Статистические трактовки, представленные в сводных документах, противоречивы.


В качестве средства ослабления ограничений рандомизированных клинических исследований, систематических обзоров и метаанализов были предложены модифицированные конструкции, основанные на смешении наблюдательных и экспериментальных исследований. Среди них это прагматические клинические испытания [ПКИ] и исследования целых систем [ИЦС].


ПКИ задают практические вопросы о рисках, преимуществах и затратах вмешательства, как они будут происходить в обычной клинической практике. Кроме того, они включают в себя разнообразную популяцию участников исследования, рекрутинг из различных практических условий и сбор данных по широкому спектру результатов в области здравоохранения. Выбранные ими вмешательства имеют клиническую значимость. [149]


ИЦС использует обсервационные исследования и включает как качественные, так и количественные исследования. Таким образом, они дают возможность оценить значение, которое пациенты приписывают вмешательству, исследуя процесс и контекст, в котором происходит исцеление. Выбираются исходы, которые имеют отношение к пациентам, и этот подход исследует, как вмешательство вписывается в жизнь пациента. [150 Таким образом, она раскрывает роль, которую ожидания могут играть в исцелении. [150] По существу, ИЦС стремится описать эффективность всей клинической встречи, а не просто одной процедуры. [151]


Опорно-двигательный аппарат и мануальная терапия:


1. Исследование боли в спине:

Исследование целесообразности и использования:

Раннюю веху в исследованиях заболеваний опорно-двигательного аппарата в отношении спины и мануальной терапии можно отнести к корпорации RAND, некоммерческой частной корпорации, которая проводит исследования и разработки [отсюда аббревиатура] и которая получила известность благодаря исследованиям для американских военных во время Второй мировой войны.


Несколько лет и миллионы долларов в процессе разработки, исследование целесообразности и использования RAND стремилось предоставить "полный набор показаний для выполнения спинальных манипуляций с болью в пояснице", руководящие принципы были основаны:


[1] Обзор литературы,

[2] оценки уместности как междисциплинарными, так и группами экспертов по мануальной терапии.


Полевые исследования проводились в пяти географических точках: Портленде, штат Орегон; Миннеаполисе, штат Миннесота; Майами, штат Флорида; Сан-Диего, Калифорния; и Торонто, штат Онтарио.


Важность обзора литературы из 67 статей и 9 книг, опубликованных в период с 1952 по 1991 год, заключалась в том, что он установил, что мануальные терапевты в Соединенных Штатах выполняли 94% всех манипулятивных процедур, за которые требовалось возмещение, причем остеопаты обеспечивали 4%, а врачи общей практики и хирурги-ортопеды составляли остальное. [152]

Поддержка была согласована с использованием спинальной манипуляции в качестве лечения пациента с острой болью в пояснице и отсутствием других признаков или симптомов поражения нервных корешков нижних конечностей. Если имелись незначительные неврологические находки нижних конечностей, то доказательства считались либо недостаточными, либо противоречивыми. Систематического отчета о частоте осложнений не поступало.


Уместность спинальные манипуляции были оценены двумя экспертными группами, одной мультидисциплинарной и одной полностью из врачей мануальных терапевтов, каждая из которых оценивала всеобъемлющий массив из более чем 1500 клинических сценариев для уместности или неуместности вмешательства мануальной терапии.

Эти сценарии характеризовались длительностью симптомов, клиническим течением боли, наличием сопутствующих заболеваний, анамнезом в ответ на предыдущие методы лечения боли в спине, результатами физического обследования и результатами рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника, а также КТ или МРТ. Среди соответствующих условий, признанных междисциплинарными панель [153] для мануальной терапии вмешательства были


[1] острая [<3 недель] боль в спине при отсутствии неврологических данных

[2] острая боль в спине с незначительными неврологическими находками и неосложненными рентгенограммами пояснично-крестцового отдела позвоночника.


В окончательных оценках участники дискуссии оценили 7% всех состояний как соответствующие, хотя эти состояния представляют собой большинство пациентов с болями в спине.

Как и следовало ожидать, вся группа мануальной терапии [154] оценила более высокий процент [27%] всех условий как соответствующие. Неадекватные оценки междисциплинарных и смешанная группа мануальной терапии групп составили 60% и 48% соответственно. Среди всех мануальных терапевтов, в отличие от мультидисциплинарной группы, было больше согласия [63% против 36%].


В зависимости от критериев оценки проводятся полевые исследования, и они дали различные уровни целесообразности вмешательства мануальной терапии. Они были привиты к рекомендациям каждой из двух групп экспертов, описанных выше. Для одного объекта [Сан-Диего, Калифорния] уровень соответствия варьировался от 38% до 74%, а уровень несоответствия варьировался от 19% до 7%, в зависимости от того, применялись ли критерии мульти дисперсной или смешанной группы мануальной терапии.

Прежде чем можно будет сделать выводы по национальному населению, потребуются данные из других географических районов Соединенных Штатов, хотя уже доказано, что такое исследование осуществимо. [155 Эти исследования просто послужили предшественниками для многих различных типов исследований, все из которых предоставили существенные доказательства в поддержку лечения боли в спине при помощи мануальной терапии.


Систематические обзоры и руководящие принципы мануальной терапии:


Интересно, что в более ранних рекомендациях и систематических обзорах рандомизированных клинических исследований, посвященных боли в спине и манипуляциям, подчеркивалась острая, а не хроническая боль в пояснице как имеющая более надежные доказательства в поддержку эффективности манипуляций. [5, 156, 157 Однако к 1997 году стало более очевидным, что эффективность спинальных манипуляций по сравнению с другими вмешательствами доказана как при хронических, так и при острых состояниях. [158]

Эта тенденция сохранилась благодаря более современным систематическим обзорам Бронфорта [159, 160] и совсем недавно научной комиссией Совета по руководящим принципам и параметрам практики мануальной терапии[CCGPP]. [161 Систематический обзор Бронфорта показывает, что у всех пациентов с хронической болью в пояснице имеются умеренные доказательства того, что

спинномозговая манипуляция с мобилизацией превосходит обычную медицинскую помощь для улучшения состояния пациента;

высокодозная манипуляция превосходит низко дозированную манипуляцию для уменьшения боли в краткосрочной перспективе.


В рандомизированных клинических исследованиях, в которых большинство, но не все пациенты страдали хроническими болями в пояснице, имеются умеренные или сильные доказательства того, что:


Манипуляция на позвоночнике превосходит обычную медицинскую помощь ;

манипуляции с мобилизацией в долгосрочной перспективе превосходят физиотерапию и домашние упражнения. [161]

Синтез литературы CCGPP представлял собой смешение

процесс консенсуса, разработанный в RAND, [162]

обзор литературы Кокрейновского сотрудничества по проблеме боли в пояснице,

руководящие принципы, разработанные тем, что было Агентством по политике и исследованиям в области здравоохранения, [5]

опубликовал рекомендации по разработке клинических рекомендаций. [163]


Собрав 64 рандомизированных клинических исследования, 12 руководящих принципов, 13 систематических обзоров и мета-анализов и 11 когортных исследований, комиссия рассмотрела доказательства в поддержку манипуляций со спинным мозгом как средства уменьшения симптомов и улучшения функции у пациентов с болями в пояснице и пришла к выводу, что существует "столько же или больше" доказательств для лечения хронических, а также острых и подострых состояний. Что касается поперечного сечения принятых подходов к лечению, то комиссия опубликовала оценки силы доказательств в их поддержку,. [161]


Однако за период 1992-2008 годов несколько систематических обзоров пришли к менее оптимистичным выводам. Например, в 2005 году Ассендельфт пришел к выводу, что нет никаких доказательств того, что спинальная манипуляционная терапия превосходит либо стандартные методы лечения пациентов с острой, либо хронической болью в пояснице. [164]

Начнем с того, что это может быть истолковано на одном дыхании, чтобы указать, что с точки зрения оцениваемых шкал результатов боли или инвалидности спинальная манипуляция не уступает.

Второй систематический обзор показал, что мануальная терапия "имеет небольшие клинические преимущества, эквивалентные другим широко используемым методам лечения", и не снижает затраты на лечение после первоначального курса терапии. [165]

И третья, которая назвала себя систематическим обзором систематических обзоров, пришла к выводу, что данные не демонстрируют, что спинальные манипуляции эффективны для широкого спектра медицинских проблем. При болях в спине спинальные манипуляции считались более эффективными, чем фальшивые манипуляции, но не обычные вмешательства, и распространенность нежелательных явлений препятствовала их использованию. [166 Однако все эти обзоры чреваты существенными недостатками, так что их следует толковать с крайней осторожностью, если не со скептицизмом. Эти недостатки суммируются в Таблице 7.


С точки зрения разрешения противоречивых отзывов, дьявол явно кроется в деталях. Например, в недавней презентации на научно-исследовательской конференции по мануальной, спонсируемой управлением ресурсов и услуг здравоохранения, [167] Герт Бронфорт подчеркнул, что внешне связанные обзоры на самом деле воплощают различные цели и методологии, так что их легко можно неправильно истолковать или спутать. Что касается боли в спине, например, контраст между Assendelft [164] и Бронфорт [159] обзоры могут быть продемонстрированы следующим образом:

Ассендельфт [164] Бронфорт [159]


Статистическое объединение данных по мануальной терапии невозможно

SMT только равен фиктивной терапии или терапии, признанной неэффективной или даже вредной она обеспечивает более кратковременное облегчение, чем мобилизация или отлаженная диатермия


Практическое исследование хронической боли в пояснице и мануальная терапия:


Ранний и наиболее драматичный пример прагматического клинического испытания [см. раздел IV. A. 2.] в рамках стратегии использования практических исследований, предоставленной в 1990 году. В общей сложности 741 пациент в 11 клинических центрах был рандомизирован для получения либо мануальной терапии, либо обычного стационарного лечения в соответствующих условиях.

В отличие от многих исследований, в которых облегчение вмешательства наблюдается только в течение короткого периода, исследование Meade наблюдалось за пациентами в течение двух лет [168] и трез [169] лет и показали, что пациенты, проходящие лечение мануальной терапией, получали баллы инвалидности, которые были ниже, чем те, которые насчитывались традиционно лечившейся когорте, на клинически значимую величину. Одна из проблем, которая была поднята в связи с исследованием, заключается в том, что только 28% его пациентов были рандомизированы в ветвь лечения мануальной терапии. [169]


Эти результаты были подтверждены и расширены в более позднем исследовании, включавшем 2870 пациентов с острой и хронической болью в пояснице, которые посещали медицинские кабинеты или кабинеты врача мануальной терапии и получали обычную медицинскую помощь.

К 2 неделям, увеличилось в течение 1 месяца и сохраняясь в течение 2 лет, клинически важные преимущества как в оценке боли, так и в оценке инвалидности были обнаружены у пациентов, получавших лечение мануальной терапией. Реальный результат, типичный для практических исследований, был продемонстрирован количеством дней боли в течение прошлого года, о которых вспоминали пациенты, и значительно меньшим количеством случаев, о которых сообщала когорта мануальных терапевтов[Рисунок 6]. [170]

Сравнение мануальной терапии с иглоукалыванием, НПВП, миорелаксантами:


Один из самых драматических результатов в рандомизированном клиническом исследовании был предложен Джайлзом и Мюллером в многопрофильном отделении спинальной боли Таунсвилльской больницы общего профиля в Австралии. Здесь 115 пациентов, испытывающих хронические [>13 недель] боли в спине и шее, были случайным образом распределены либо на лечение НПВП [Celebrex или Vioxx], игольчатую акупунктуру, либо на спинальные манипуляции с помощью высокоамплитудных, низкоскоростных аппликаций на позвоночный сустав.

В конце 9 недель лечения наибольшая доля лиц, достигших полного выздоровления [бессимптомный статус], была выявлена для манипуляций [27,3%], за которыми следовали иглоукалывание [9%] и медикаментозное лечение [5%]. Что касается улучшения баллов инвалидности [шкала Освестри] и диапазона движений, то когорта мануальных терапевтов снова показала лучшие результаты. В то время как улучшение показателей боли [VAS] для спины было наибольшим для вмешательства мануальной терапии [50% против 15% для иглоукалывания, 0% для НПВП], они несколько уступали тем, которые были получены иглоукалыванием при болях в шее [42% против 50% для иглоукалывания, 0% для НПВП]. [171] Позже было установлено, что эти результаты сохраняются у большинства пациентов в течение 1 года наблюдения. [172]


Характеристики доза-реакция мануальной терапии:


До недавнего времени область результатов, свидетельствующих об отсутствии содержательной документации, относилась к двум весьма практическим областям мануальной терапии:


сколько процедур с какой частотой дает оптимальный эффект;

усиливаются ли эффекты от включения вспомогательных методов лечения в манипулятивную процедуру, лежащую в основе мануальной терапии?


Эта пустота была в значительной степени заполнена недавним исследованием Хааса, который продемонстрировал, что в отношении спинальных манипуляций при болях в пояснице благотворные эффекты как для боли, так и для инвалидности продолжают накапливаться в течение 12 посещений пациентов в течение 3–недельного периода. Эти результаты были очевидны как через 4 недели после начала лечения мануальной терапией, так и через 12 недель.

Кроме того, расширенные преимущества в течение 12 недель наблюдения наблюдались только в том случае, если вспомогательные физиотерапевтические вмешательства были включены в манипулятивное лечение [рис.7]. [173] . Таким образом, такие методы, как горячие и холодные аппликации, электрическая стимуляция мышц и ультразвук, могут очень хорошо оказывать синергетический эффект в усилении и расширении преимуществ спинальных манипуляций.

Ранее эти методы физической медицины считались неэффективными при использовании в изоляции. [5 Кроме того, исследование показало, что по крайней мере для некоторых пациентов с болями в пояснице прекращение лечения до завершения 12 процедур может быть преждевременным. [173]


Это исследование имеет глубокие последствия для восстановления ограничений, которые, возможно, были наложены на врачей мануальных терапевтов сторонними плательщиками. Это также демонстрирует, что многогранные, а не одномерные подходы в лечении боли в спине могут быть в наилучших интересах пациента.


Противники мануальной терапии против раннего вмешательства в лечебный процесс


Важной частью общего планирования оптимальной частоты корректировок мануальной терапии является выбор времени первого вмешательства. Одно рандомизированное исследование, пролившее свет на этот вопрос, включало рандомизированное распределение 102 пациентов с острой болью в пояснице на группы лечения, которые предусматривали комбинированное лечение мануальной терапией, физическими упражнениями и био-психосоциальным образованием в одной когорте и период ожидания, не предполагающий никакого лечения для другой.

Как и следовало ожидать через 6 недель, группа, которая активно лечилась, показала более высокие результаты, связанные с инвалидностью, настроением, общим здоровьем и качеством жизни. При более длительном наблюдении показатели боли и инвалидности в обеих группах сходились, в то время как настроение, общее состояние здоровья и качество жизни оставались более высокими в группе лечения. В этом исследовании подразумевалось, что режим раннего вмешательства, при помощи мануальной терапии, дает лучшие результаты. [174]


Что касается профилактики, то были проведены два исследования с участием пожилых людей. В рамках комплексной программы гериатрической оценки корпорация RAND изучила суб-популяцию пациентов, находившихся под наблюдением врачей мануальных терапевтов, по сравнению с теми, кто этого не делал, и обнаружила, что лица, выбиравшие непрерывную мануальнeю терапию , были:

Бесплатное использование мануальной терапии в домах престарелых [95,7% против 80,8%];

Без госпитализаций за последние 23 года [73,9% против 52,4%];

Более вероятно сообщали о лучшем состоянии здоровья;

Более вероятно энергично тренировались;

Более вероятно были мобильным в сообществе [69,6% против 46,8%]. [175]


Более наводящие на размышления данные о профилактике получены в недавнем исследовании пациентов с хронической болью в пояснице, которые были разделены на две группы: одна получала 12 процедур в течение одного месяца, а другая добавляла к этому режиму одно лечение каждые 3 недели в течение продолжительных 9 месяцев [12-14 дополнительных посещений]. Что касается инвалидности [как указано в модифицированном вопроснике Освестри], то группа, получавшая дополнительное поддерживающее лечение, продолжала улучшаться в течение всего 10-месячного периода, в то время как когорта, не получавшая дополнительных посещений, вернулась к исходному уровню в течение того же периода. [176] Авторы этого исследования предполагают, что повторные визиты к врачу мануальному терапевту, возможно, были прямой причиной улучшения показателей инвалидности.


[а] улучшенная подвижность ствола мозга, [177]

облегченное высвобождение захваченных синовиальных складок или расслабление гипертонической мышцы при внезапном растяжении, [178]

[c] нарушение суставных или околосуставных структур. [179]

Важно подчеркнуть, что в данном конкретном исследовании рассматривается поддерживающая [третичная поддерживающая] помощь, а не первичная поддерживающая помощь.


Педиатрические исследования и мануальная терапия:


Несмотря на обилие исследований, посвященных исходам болей в пояснице у взрослых людей [180] и тот факт, что боль в пояснице-это состояние, наиболее часто связанное с мануальной терапией., [181] до настоящего времени не было проведено контролируемых исследований результатов мануального лечения боли в пояснице у детей и подростков, согласно исследованиям MEDLINE в 1987-2006 годах и MANTIS в 1992-2006 годах. Из этого предприятия только одна когорта [182] и три тематических исследования [183–185] можно было бы идентифицировать манипуляции со спинным мозгом, выполняемые врачом мануальным терапевтом.


Этот пробел в детской литературе по боли в пояснице, к счастью, начал устраняться с помощью более позднего проспективное исследования последовательных педиатрических пациентов с болью в пояснице, обращающихся за лечением к случайно выбранным мануальным терапевтам в городах Калгари, Альберта и Торонто, Онтарио, Канада.

Мануальные терапевты имели право участвовать, если они практиковали не менее 5 лет и видели в среднем не менее двух педиатрических пациентов в неделю. Было принято не более 5 последовательных случаев в возрасте от 4 до 18 лет с новым эпизодом механической боли в пояснице (ранее не лечившейся мануальной терапией). Боль в пояснице определялась как боль или дискомфорт в области, ограниченной нижним рядом ребер в спине пациента до нижнего края ягодиц. В общей сложности 15 мануальных терапевтов предоставили данные о 54 пациентах, 61% из которых были с острыми проявлениями и 47% относились к началу травматического события.

За всеми пациентами наблюдали до тех пор, пока они не сообщали об устранении проблемы, выписке, направлении или прекращении лечения. Оценка боли в пояснице измерялись с помощью двух индексов:


визуальная аналоговая шкала [VAS], а также

субъективная 5–балльная шкала Лайкерта. Среднее значение VAS при предъявлении составило 5,6.


Наиболее часто используемой формой вмешательства была спинальная манипуляция, причем 95% последующих визитов включали эту терапию. В качестве дополнительных методов лечения была включена пассивная мануальная терапия, такая как лечение мягких тканей и мобилизация, а также такие методы, как интерференционный ток и ультразвук. Только 7,7% пациентов подвергались активному ведению, такому как направленная пациентом домашняя гимнастика, питание и другое образование.


В течение 6-недельного курса лечения" значительное улучшение " (4 балла по шкале Лайкерта) было достигнуто у 62% пациентов со средним временем 16 дней. "Значительное улучшение" [оценка 3.8 ] было зарегистрировано у 87% пациентов со средним временем 28 дней. Пациенты с хронической болью в пояснице были менее склонны реагировать в пределах среднего числа процедур. [182]


Учитывая тот факт, что хронические пациенты были менее склонны реагировать и что относительно немногие практикующие врачи использовали активные стратегии ведения, авторам казалось, что дальнейшее обучение мануальных терапевтов относительно этого конкретного способа лечения было показано.

Поскольку не было никакой группы сравнения естественной истории, невозможно непосредственно имплицировать причину и следствие из этого конкретного исследования. Однако, по-видимому, есть ясный вывод, что большинство педиатрических пациентов с болью в пояснице [особенно острой] положительно реагируют на лечение мануальной терапией. [182]


Тематические исследования, все они касаются грыжи поясничного диска, с которой сталкиваются подростки, требуют дальнейшего внимания. Все они поддерживают разумный курс здравоохранения, начиная с самых консервативных и наименее инвазивных методов и прогрессируя до достижения положительного результата. [183–185 В исследовании Hession описывалось прогрессирование от сгибания-разгибания до манипуляции боковой позой, при этом полное выздоровление наступало через 8 недель без рецидива жалоб через 16 месяцев после лечения. [183]

Каземи описал гораздо более сложный и длительный курс лечения-все консервативное-в течение 20 недель, в результате чего пациент был безболезненным в течение одного года наблюдения. [184 В докладе Кинга описывался подросток, который начал лечение консервативно (даже с обратным направлением из нейрохирургической консультации), но в конечном итоге перенес операцию по удалению диска всего через 3 недели посещений как мануальных терапевтов, так и остеопатов. [185

Взятые вместе, эти три тематических исследования не могут установить причинно-следственную связь, но дают представление о том, как педиатрические заболевания опорно-двигательного аппарата могут наилучшим образом управляться как сообществом мануальных терапевтов, так и остеопатическими сообществами.

Также очевидно, что дальнейшие клинические исследования, включая более контролируемый дизайн рандомизированных клинических испытаний, добавят неоценимые доказательства для дальнейшей поддержки применения мануальной терапиии детским и подростковым группам населения с болью в спине.


Несмотря на множественность результатов исследований для взрослых, [186–190] которые получили признание в исследовании, проведенном Университетом Дьюка и одобренном агентством медицинских исследований и качества, [191] не было формально сконструированных исследований результатов манипуляций с педиатрическими популяциями.

Скорее всего, были проведены многочисленные тематические исследования и серии тематических исследований, часть из которых появилась в рецензируемых журналах. Головная боль типа напряжения, цервикогенная и даже мигрене-подобная были описаны с положительными результатами. [192–197 Исследование Лизи примечательно тем, что в нем сообщается, что частота цервикогенной головной боли снизилась всего до двух раз в месяц после всего лишь одного лечения. [197]

Кроме положительного отчета Хьюитта по делу, [193] никаких опубликованных исследований результатов, касающихся боли в шее и плече конкретно у детей, обнаружить не удалось. На данный момент обнадеживающие результаты клинических испытаний для взрослых [156–161] могут быть интерполированы и объединены с вышеупомянутыми положительными результатами педиатрического случая [192–197] чтобы предположить, что спинальные манипуляции в лечении детских головных болей имеют скромную базу доказательств.


Исследование грыжи поясничного диска:


Что касается грыж межпозвоночных дисков, то было показано, что более трети общих расходов на здравоохранение и социальные расходы могут быть отнесены на 1-2% пациентов с болями в пояснице, перенесших операцию по поводу грыжи межпозвоночного диска. [198] По сравнению с исходами пациентов, проходящих консервативное лечение грыж межпозвоночных дисков, хирургические пациенты, как было установлено, улучшаются так же быстро и полностью, как и в рандомизированном клиническом исследовании, [199] и еще более быстро и полно, если смотреть через призму наблюдательного исследования. [200

Поразительные результаты последнего исследования говорят о возможной важности ожиданий пациентов при неслучайном, неслучайном выборе терапии; однако их также следует интерпретировать с осторожностью из-за возможного смешения результатов в самоотчетных неслучайных исследованиях. [200] Что следует иметь в виду, так это то, что операции на поясничном диске, как сообщается, имеют частоту осложнений 24%, почти половина из которых являются серьезными по своей природе. [201]


Два рандомизированных исследования в настоящее время подтверждают целесообразность рассмотрения спинальной манипуляции в качестве варианта лечения этого заболевания. Одно исследование, включавшее 51 случай миелографически подтвержденной грыжи межпозвоночного диска, сравнивало ротационную мобилизацию с традиционной физиотерапией [например, диатермией, физическими упражнениями и постуральным образованием]. Группа манипуляций продемонстрировала большее улучшение диапазона движений и поднятия прямых ног по сравнению с группой физиотерапии, что привело Нвуга к выводу, что мануальная терапия превосходит традиционное лечение. [202]


Во втором исследовании были обследованы 40 пациентов с неослабевающим ишиасом, диагностированным вследствие грыжи поясничного диска, без клинических показаний к хирургическому вмешательству. Испытуемые были рандомизированы на два вида лечения: [i] хемонуклеолиз [инъекция химопапаина под общим наркозом] и манипуляции [15–минутные процедуры в течение 12 недель, включая растяжение мягких тканей, низкоамплитудные пассивные маневры поясничного отдела позвоночника и разумное использование манипуляций в боковой позе].

Боль в спине и инвалидизация были значительно ниже в группе мануальной терапии через 2 и 6 недель без какого-либо улучшения или ухудшения в группе хемо-нуклеолитиков. К 12 месяцам наблюдались улучшения в обеих группах с тенденцией к превосходству в когорте мануальной терапии. [203]


Дальнейшая поддержка манипуляций при лечении грыж межпозвоночных дисков обеспечивается несколькими проспективные исследования. [204–208 В исследовании приняли участие 517 пациентов с диагнозом грыжа поясничного диска, причем 77% из них имели благоприятный ответ на боль после сеанса мануальной терапии. [207] Обзор литературы от Кэссиди [209] предполагает, что еще 14 из 15 пациентов с грыжами поясничного диска испытали значительное облегчение боли и клиническое улучшение после 2-3 - недельного курса манипуляций с боковой осанкой.

Боль в шее и мануальная терапия


а. исследование целесообразности Рэнд: манипуляция и мобилизация шейного отдела позвоночника


Как и в случае с исследованием боли в пояснице, Корпорация РЭНД провела как обзор литературы, так и междисциплинарное панельное исследование соответствия шейного отдела позвоночника, головной боли и расстройств верхних конечностей. Что касается шейного отдела позвоночника, то обзор литературы RAND предположил, что кратковременное облегчение боли и расширение диапазона движений могут быть достигнуты манипуляцией или мобилизацией при лечении подострой или хронической боли в шее; литература, описывающая острую боль в шее, рассматривалась как скудная [210] и остается такой по сей день.


Как и в предыдущем исследовании нижней части спины, [152–155] целесообразность мануальной терапии шейного отдела позвоночника была оценена экспертной междисциплинарной группой, оценившей массив из более чем 1400 клинических сценариев для целесообразности вмешательства мануального терапевта. В окончательных оценках участники дискуссии оценили 41% всех условий как подходящие и 43% как неподходящие для мануальной терапии с несогласием только по 2% всех условий. [211]


Переходя от исследования RAND к самой последней оценке, специальная целевая группа по боли в шее, недавно созданная по заказу юбилея научного журнала костей и суставов [2000-2010], провела критический обзор литературы, опубликованной в период с 1980 по 2006 год, чтобы собрать наилучшие доказательства, связанные с болью в шее и связанными с ней заболеваниями.

Что касается стратегий неинвазивного вмешательства, то было изучено 359 соответствующих документов, из которых 170 были признаны научно приемлемыми. Для боли в шее исключая хлыстовую травму,


ручные манипуляции и контролируемые физические упражнения,

лазерная терапия на уровне потока l

возможно, иглоукалывание считалось более эффективным, чем отсутствие лечения, плацебо или альтернативные вмешательства.


Восстановление функции как можно скорее считалось ключевым компонентом тех методов лечения, которые были признаны наиболее эффективными. [212]


К этому всестороннему обзору привело несколько промежуточных исследований с тенденцией к превосходству у пациентов, которые испытали воздействие мануальной терапии. Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в 1993 году компанией Koes, показало, что для подострых и хронических болей в шее исследование, получившее самую высокую оценку, выявило, что для жалоб на шею и спину вместе взятых улучшение тяжести основной жалобы было больше при манипулятивной терапии, чем при физиотерапии; только для жалоб на шею среднее улучшение в основной жалобе, показанное визуальной аналоговой шкалой, было немного лучше для манипулятивной, а не физической терапии. [213 Исследование, проведенное


Кэссиди годом ранее, изучая 100 пациентов с односторонней болью в шее с направлением в трапециевидную мышцу, показало, что сразу после вмешательства 85% манипулируемой группы и 69% мобилизованной группы сообщили об уменьшении боли.

Снижение интенсивности боли было более чем в 1,5 раза больше в группе манипуляций. [214 В рандомизированном клиническом исследовании, проведенном Роджерсом, улучшение визуальной аналоговой шкалы составило 44%, а репозиции головы-41%, В отличие от соответствующих значений 9% и 12% в контрольной группе. Автор высказал предположение о возможном влиянии манипуляций на проприоцепция у пациентов с хронической болью в шее. [215]


Другие исследования не смогли приписать более высокие эффекты высокоскоростным спинальным манипуляциям как таковым. Хотя улучшения наблюдались, различия между двумя вмешательствами [мануальная терапия и физиотерапия], указанными в исследовании Скаргрена [216] или между тремя вмешательствами [мануальная терапия; физиотерапия, интенсивная тренировка], используемыми Иорданией [217] ничего не удалось обнаружить.


Тем не менее общая тенденция к улучшению мануальной терапии в целом в исследованиях, проведенных за последние 15 лет, несомненна. Ховинг продемонстрировал в исследовании с участием 183 пациентов, что мануальная терапия, которая использовала пассивные движения, специфическую суставную мобилизацию, координацию или методы стабилизации, давала преимущества по сравнению с согласованными 6-недельными режимами лечения, которые определяли физиотерапию [ЛФК, ручное вытяжение, механическое растяжение, массаж, тепло или интерференционный ток] или лечение со стороны врачей общей практики. [218]


В сравнении с когортой пациентов с хронической болью в шее, получивших сопоставимое обследование без вмешательства, группа лиц с тем же состоянием, которые испытали прагматический режим из 15-25 процедур мануальной терапии в течение 5–недельного периода, дала значительно более низкие показатели боли с большей точностью репозиции головы.

Вывод состоял в том, что мануальная терапия, включающая высоко - и низкоскоростные амплитудные техники, мио-фасциальное высвобождение и упражнения для стабилизации позвоночника, может быть эффективной в уменьшении боли шейного происхождения, а также проприоцептивная чувствительность. [219] Ключевым словом здесь может быть "мануальная терапия", поскольку в недавних систематических обзорах было обнаружено, что литература, поддерживающая эффективность спинальных манипуляций в лечении острой боли в шее, остается ограниченной [220] или неубедительной, [221] в то время как при включении хронических пациентов уровень доказательности повышается до" умеренного", если


манипуляция или мобилизация сравниваются с лечением врача общей практики для кратковременного уменьшения боли,

мобилизация сравнивается с помощью семейного врача или физиотерапевта. [221]


Учитывая роль физических упражнений, в одном систематическом обзоре можно было бы показать явно благотворное воздействие, когда оно сочетается с манипуляцией или мобилизацией. Отчетливые преимущества могут быть продемонстрированы в одной группе пациентов, получающих это комбинированное лечение против контроля списка ожидания для острых, подострых или хронических механических заболеваний шеи в отношении уменьшения боли, улучшения функции или глобальных воспринимаемых эффектов.

Такого превосходства не было бы видно, если бы не упражнения. [222] Тенденция к улучшению за счет добавления физических упражнений к манипуляциям со спинным мозгом также была замечена в одном рандомизированном клиническом исследовании, включавшем лечение в течение 11 недель. [223]


Исследования хлыстовой травмы шеи и мануальной терапии.


Проблема, стоящая как перед диагностами, так и перед жертвами хлыстовой травмы, заключается в том, что большинство умеренных и тяжелых случаев незаметны при стандартном медицинском обследовании. Как бы неуловимо "дымящееся оружие" ни относилось к этому состоянию, оно включает в себя более широкий спектр проблем мягких тканей, неврологических и височно-нижнечелюстных суставов, чем предполагалось всего десять лет назад. [224] Только в Квебеке тот факт, что хлыстовая травма в 1989 году составила 20% всех страховых случаев дорожно-транспортного травматизма со средним периодом компенсации 108 дней [225, 226] что привело Квебекскую целевую группу по Хлыстовым травмам и связанным с ними расстройствам к выводу, что " боль в шее относится к автомобилю так же, как боль в пояснице к рабочему месту." [227]


Неуловимость определенной, воспроизводимой патологии для связанных с хлыстовой травмой расстройств [WAD] часто приводила юридические и страховые сообщества, а также медицинские учреждения к ошибочному заключению, что нет физической или органической основы для симптомов хлыстовой травмы шеи. Это породило обвинения в фальсификации или судебном неврозе со стороны пациента, что привело к наложению психосоциальных факторов, которые только усугубили этупроблему.


Поскольку хлыстовая травма шеи была такой неуловимой целью, работа Квебекской группы не избежала критики. Почетный гражданин [228] выдвинул ряд возражений против руководящих принципов целевой группы, включая следующие:


Почти полная ликвидация соответствующей литературы: тот факт, что 99,994% всех статей были исключены до рассмотрения, создает сильную вероятность того, что поучительные, а также бесполезные данные были отброшены.

Произвольные рекомендации: в результате отсутствия литературы для рассмотрения целевая группа придала своему собственному мнению равный вес с первичными исследовательскими данными, придавая своим рекомендациям обманчивое ощущение надежности.

Распространение мифа о том, что большинство больных хлыстовой травмы шеи выздоравливают через 6-12 недель: при ближайшем рассмотрении этот временной курс не имеет под собой никаких оснований, никаких первичных исследований; на самом деле он значительно длиннее, но данные, уже приведенные, противоречат этому впечатлению и рисуют гораздо более мрачную картину. [229–236]


Спонсором проекта выступила страховая отрасль: SAAQ [Societe d'Assurance automobile du Quebec], поскольку спонсорская организация всего проекта, как ожидается, проявит "очевидный и серьезный" интерес к его результатам, что, возможно, поставит под угрозу объективность литературных исследований, оценок и окончательных рекомендаций целевой группы.


С морфологической точки зрения иммобилизация шеи после травмы мягких тканей, сопровождающей хлыстовой травмой шеи, является неоправданной. Тяжелые повреждения мягких тканей (разрыв мышц, суставных капсул и синовиальных складок) можно ожидать вокруг шейных позвонков жертв несчастных случаев. [229 Следовательно, можно ожидать, что образование рубцов, сращивание коллагеновых волокон и спайки приведут к травмированию мягких тканей, которые не были восстановлены вскоре после травмы. Конкретно:


Заживление без надлежащего движения приведет к появлению дезорганизованной матрицы со спайками и ненужным образованием рубцов. [231, 232]


Ранние физические упражнения и движения суставов в реабилитации производят лучшую концентрацию коллагена, которая превосходит рубцовую ткань. [232]


Улучшенная прочность на растяжение наблюдается в отложении коллагена, когда происходит надлежащая реабилитация после травмы. [233, 234]


Если венозное кровоснабжение спинальных мышц подавляется в течение 2 часов (что можно было бы ожидать при некоторых повреждениях мягких тканей), происходит необратимое повреждение мышц. [235] При уменьшении васкуляризация происходит быстрая дегенерация мышечных веретен - с последующей ре-васкуляризацией, изменением их формы и нервной иннервации. [236]


Таким образом, можно было бы заключить, что существует правдоподобное обоснование для лечения хлыстом (петля глиссона) с помощью спинальных манипуляций; однако результаты, подтверждающие это, остаются ограниченными. Одно исследование показало, что у испытуемых, у которых боковой изгиб шеи был асимметричным и которые имели в анамнезе травмы шеи и частую эпизодическую ригидность шеи, одна нижняя шейная регулировка, поставленная в сторону наиболее ограниченного движения, была способна уменьшить степень асимметрии, но только ненадолго (на периоды менее 48 часов). [237

Второе исследование, включавшее 93 пациента в ретроспективном обзоре структурированных телефонных интервью, показало, что те, у кого был ограничен диапазон движений шеи после хлыстовой травмы, с наибольшей вероятностью они улучшались после сеансов мануальной терапии. Многие пациенты ранее проходили курс лечения, в частности физиотерапию. [238] Дополнительные подтверждающие доказательства могут быть получены в результате проспективного исследования 23 пациентов с подострой хлыстовой травмой и ее последствиями, которые сообщили об увеличении шейного диапазона движений и снижении болевого порога давления после коррекции шейного отдела позвоночника, [239], а также один случай, связанный с нестабильным моторным сегментом C3/C4 после бокового столкновения в автомобиле [240]


Однако более поздние систематические обзоры литературы были неоднозначны в своих выводах. Вышеупомянутая целевая группа десятилетия костей и суставов по боли в шее и связанным с ней расстройствам пришла к выводу, что образовательные видеоролики, мобилизация и упражнения, по-видимому, более полезны, чем обычный уход или физические методы. [212 С другой стороны, другой систематический поиск в различных базах данных с января 2000 по май 2006 года позволил принять только 9 исследований из 290 обследованных и пришел к выводу, что из–за расплывчатого и неадекватного объяснения результатов в нескольких случаях не было достаточно доказательств, чтобы предположить, что мануальная терапия является эффективным методом лечения хлыстовой травмы. [241]

О конечностях и мануальной терапии:


Манипуляции с опорно-двигательным аппаратом для лечения болей и снижения подвижности не ограничиваются спиной или шеей. За последнее десятилетие конечности стали все чаще признаваться областью, чувствительной к мануальной терапии. Это подтверждается отчетами, которые показывают, что проблемы с верхними и нижними конечностями составляют до 20% всей помощи мануальной терапиии, половина из которых относится к боли и травмам нижних конечностей. [278–282 Действительно, лечение конечностей является второй наиболее часто применяемой процедурой в профессии врача мануального терапевта. [278]


Верхняя конечность и мануальная терапия.


Плечевой пояс, например, может поддаваться такому лечению. В одном клиническом исследовании в Нидерландах 150 пациентов с симптомами и дисфункцией плечевого сустава были рандомизированы в группы, получавшие либо обычную медицинскую помощь (информация, пероральные анальгетики, НПВП, инъекции кортикостероидов, направление на физиотерапию), либо высокоскоростные низкоамплитудные манипуляции в дополнение к медицинскому режиму в течение 12 недель. Через 12, 26 и 52 недели были отмечены явные преимущества в манипулируемой когорте по тяжести основной жалобы, боли в плече и инвалидности, а также по общему состоянию здоровья. Был сделан вывод, что манипуляции со спинным мозгом ускоряют восстановление плечевых симптомов. [283]


Сдавление срединного нерва

в непосредственной близости от запястья может привести к односторонней или двусторонней парестезии в пальцах, с или без боли в запястье, ладони или предплечье проксимально в области сжатия. Это состояние, известное как синдром запястного канала [CTS], представляет собой целый ряд симптомов и обычно путается с тендинитом. Одной из его основных причин является длительное напряжение вытянутого или согнутого запястья, вызванное повторяющимся стрессом, часто встречающимся на рабочем месте и, следовательно, потенциально влияющим на значительную часть населения.


Смысл манипуляции состоит в том, чтобы снять давление с поперечной запястной связки и добавить регулировку по методу Луна, чтобы помочь декомпрессировать туннель. Он представляет собой отход от традиционной коррекции позвоночника; в его применении к конечностям вместо этого он обеспечивает консервативную, неинвазивную альтернативу хирургии. [284]


Систематический обзор заболеваний верхних конечностей, проведенный в базах данных CINAHL, MEDLINE и MANTIS, дал 64 статьи, включая 6 клинических испытаний, 14 отчетов о случаях для запястья и кисти, 8 отчетов о случаях для локтя и 36 отчетов о случаях, связанных с плечом. Хотя уровень доказательств в целом оценивался как крайне скромный, самым поразительным было то, что мануальная терапия носила мультимодальный характер, вовлекая как спинномозговые, так и периферические структуры и используя методы суставов и мягких тканей. Было сочтено, что это противоречит общему мнению других медицинских работников о том, что мануальные терапевты используют в основном манипулятивные методы лечения. [285]


Хотя в настоящее время их число невелико, рандомизированные клинические исследования, посвященные CTS, обнадеживают тем, что во всех группах, проходящих манипулятивную терапию, отмечается дискретное улучшение широкого спектра показателей исхода [оценки физического и психического дистресса, нервной проводимости, вибро-метрии и болевых ощущений] у пациентов по сравнению с их исходными состояниями. Их улучшения были сопоставимы с теми, которые достигались ибупрофеном [286] физиотерапией или инъекцией кортикостероидов. [287] В последнем судебном процессе плюс одно дополнительное расследование, [288 манипулятивная терапия продемонстрировала потенциал ускорения улучшения состояния у некоторых групп пациентов, хотя инъекции кортикостероидов приводили к более быстрым улучшениям у пациентов с диагностированными нарушениями в синовиальных структурах в отличие от функциональных нарушений шейного отдела позвоночника, верхнего грудного отдела позвоночника или верхних ребер [плечевого пояса]. [288]


Проекты серии кейсов, направленные на манипулятивную терапию синдрома запястного канала, также дали обнадеживающие результаты. Серия из 22 добровольцев, прошедших скрининг с помощью электродиагностических характеристик, симптомов и физического обследования, получила либо ручную мобилизацию мягких тканей, либо мобилизацию мягких тканей с помощью инструментов Грастона. Улучшение к 3 месяцам наблюдалось в задержках нервной проводимости, силе запястья, движении запястья и субъективных оценках признаков и симптомов CTS. [289

Вторая когорта добровольцев в возрасте не менее 60 лет, страдающих дисфункцией верхних конечностей [кисти, запястья или плеча], подвергалась мануальным манипуляциям, мобилизации и вспомогательному лечению [процедуры мягких тканей, оценка физической терапии Маккензи, применение льда и тепла, лечение домашней растяжкой, постуральные упражнения] 1-3 раза в неделю в течение 5–недельного периода и сообщала об улучшении самооценки боли и функционального состояния. [290]


Исследования Case control, поддерживающие вмешательство мануальной терапиии в лечении этого состояния, показывают, что у 38 пациентов широкий спектр диетических, физических упражнений и манипулятивных вмешательств приводит к статистически значимому улучшению нескольких показателей силы до 25% по сравнению с показателями до лечения; [291] улучшение объективных уровней боли и дистресса наблюдалось у 22 возвращающихся к лечению пациентов, которые сохранялись стабильно в течение по крайней мере 6 месяцев после лечения. [292]


Остеопатическая манипуляция также была доказана в двух исследованиях серии случаев Бенджамином Зухером. В первом исследовании, включавшем четырех пациентов с STS, наблюдалось как клиническое улучшение, так и изменения в МРТ-изображении, которые показали, что переднезадние и поперечные размеры запястного канала значительно увеличились после лечения.

Измерения ЭМГ смогли документировать электрическое улучшение в соответствии с клиническим выздоровлением. [293] Как клиническое, так и электрическое улучшение впоследствии наблюдалось в большей группе из 16 пациентов. [294]


Нижние конечности и мануальная терапия


Недавно были опубликованы два обширных обзора литературы, посвященных мануальной терапии и нижним конечностям, один из которых был опубликован Хоскинсом [295], а другой руководствуется выводами Совета по руководящим принципам и параметрам практики мануальной терапиии и более ограничен определением лечения с использованием прикладной мануальной терапии с дополнительным лечением или без него. [296

Исследование было особенно всеобъемлющим с его включением рандомизированных контролируемых или клинических испытаний, серий случаев и тематических исследований, а также с его разумным взвешиванием последствий таких особенностей, как внедрение инновационных концепций или идей или отсутствие анализа намерения лечить.


В 39 исследованиях [8 для колена, 7 для лодыжки, 2 для стопы и 1 для бедра], рассмотренных в исследовании CCGPP, уровни доказательств были оценены как "справедливые":

а) были проведены исследования соответствующей работ достаточной прочности, но имелись несоответствия или незначительные сомнения в отношении обобщения, предвзятости, недостатков конструкции или адекватности размера выборки;


доказательства были получены из более слабых работ, но подтверждены в отдельных исследованиях.


Доказательства были "ограничены", если таковые имелись


а) исследования со значительной неопределенностью из-за конструктивных недостатков или адекватности размера выборки;

ограниченное число исследований слабого дизайна для ответа на рассматриваемый вопрос.


Брэнтингем и его соавторы пришли к выводу, что доказательства были "справедливыми" для мануальной терапии коленного сустава или полной кинетической цепи, а также лодыжки или стопы в сочетании с мультимодальной или физической терапией при остеоартрозе коленного сустава, пателло-феморальном болевом синдроме и вывихе лодыжки. Данные были сочтены "ограниченными" для мануальной терапии в сочетании с мультимодальной ЛФК при остеоартрозе тазобедренного сустава. [296]


Это не должно было быть истолковано как обескураживающий результат, поскольку Брэнтингем в целом пришел к выводу, что "настоящие исследования заболеваний нижних конечностей, по-видимому, параллельны результатам и общим полезным результатам исследований позвоночника." [163, 228] Действительно, таблица была эффективно установлена для более широкого рассмотрения того, что представляет собой расстройства опорно-двигательного аппарата, поддающиеся коррекции мануальной терапии , поскольку автор предположил, что "может быть полезно исследовать наиболее эффективные методы манипуляции мобилизации для каждого сустава в человеческом теле" ." [296]


Мануальную терапию нельзя использовать при заболеваниях суставов доказательств нет


Раннее систематическое указание на то, что не-опорно-двигательные, а также опорно-двигательные заболевания были чувствительны к мануальной терапии, было получено в результате исследования 87 членов Шведской ассоциации мануальных терапевтов, каждый из которых обследовал 20 последовательных взрослых пациентов, чья главная жалоба была скелетно-мышечной боль по своей природе. Лечение включало в себя коррекцию позвоночника или его манипуляцию. Было обнаружено, что 23% этих пациентов сообщили по крайней мере об одном положительном эффекте, который распространялся за пределы опорно-двигательного аппарата, наиболее часто затрагивая дыхательную и пищеварительную системы. Процент лиц, сообщающих об улучшении состояния не опорно-двигательного аппарата, неуклонно увеличивался с увеличением числа обработанных областей позвоночника. [297]


Эти результаты были подтверждены и расширены международным исследовательским консорциумом, который извлек данные из 385 работ мануальных терапевтов и 5607 пациентов из 7 стран [Канада, Соединенные Штаты, Мексика, Гонконг, Япония, Австралия и Южная Африка] в ходе перекрестного обследования, выявившего сходные пропорции пациентов мануальной терапии, первоначально обращавшихся за лечением по поводу опорно-двигательного аппарата, которые сообщили об улучшении не мышечных жалоб после лечения. Как и в предыдущем шведском исследовании, наиболее распространенными были улучшение дыхания [27%], пищеварения [26%], кровообращения [21%] и разрешение тиннита [19%]. [298]


Детские колики и мануальная терапия.


Впервые описанная в 1894 году как диспепсия, детская колика совсем недавно была описана как необъяснимый и неконтролируемый плач у детей в возрасте 0-3 месяцев более 3 часов в день, более 3 дней в неделю и более 3 недель. В некоторых исследованиях описывалось сгибание коленей к животу со сжатием кулаков и разгибанием туловища или конечностей. [299 Хотя это состояние считается само ограничивающим и благоприятным, его влияние на отношения между родителями и детьми может быть истолковано как стрессовое, если не разрушительное.

Чтобы подкрепить многолетние многообещающие клинические наблюдения, недавно был проведен ряд вмешательств [Таблица 8] [299–305] с результатами для более чем 450 пациентов, которые в основном согласились на мануальную терапию.

Все они включают в себя манипуляции позвоночника, применяемые либо кончиком пальца, либо с помощью компьютерного электромагнитного регулировочного устройства. Наиболее драматичным является сравнение с медикаментозным лечением-сурфактантом диметиконом [рис. 10], который не только давал значительно меньший эффект через 5-10 дней после начала лечения, но и вызывал ухудшение симптомов, что было очевидно у 7 пациентов из группы медикаментозного лечения. [299 В то время как эффекты манипуляции по сравнению с группой ручного плацебо, по-видимому, статистически не различались в одном исследовании Олафсдоттира, тенденция к превосходству в количестве затронутых пациентов очевидна. Кроме того, большая часть манипулируемой группы указала на "некоторое" или "заметное" улучшение. [300

В другом месте пилотное рандомизированное клиническое исследование показало, что полное разрешение симптомов может быть обнаружено у 93% пациентов, проходящих до 6 сеансов лечения в течение 2–недельного периода. [301] Что остается загадкой, так это то, что Олафдоттир [315] нечётко указал скорректированные участки позвоночника, которые отличались от тех пациентов, которыми манипулировали в других рандомизированных клинических исследованиях, возможно это , объясняло бы расходящиеся результаты.


Хотя манипуляции со спинным мозгом обычно связаны с лечением заболеваний опорно-двигательного аппарата, эти данные создают две возможные интерпретации. Как указывает Виберг, [299 было показано, что либо спинномозговая манипуляция эффективна при лечении висцерального расстройства, либо детская колика на самом деле является расстройством опорно-двигательного аппарата, а не висцеральным состоянием, как это обычно принято считать. В любом случае эти данные дают дополнительную поддержку для рассмотрения вопроса об использовании спинальных манипуляций при лечении определенных педиатрических заболеваний.


Недержание мочи и мануальная терапия


Это состояние было описано как имеющее многофакторное происхождение. [306 Было высказано предположение, что дисфункция спинномозговых суставов может нарушить интеграцию соматических, спинномозговых, парасимпатических и симпатических нервных путей, что вносит значительный вклад в возникновения энуреза у пациента. Таким образом, клинические исследования, появившиеся в литературе, включали более 200 пациентов, [307–310] предположили, что мануальная терапия может играть определенную роль в лечении этого заболевания [Таблица 9]. Результаты рандомизированного клинического исследования [307] трудно игнорировать.


В то время как большинство случаев, по-видимому, не ответили ни на одно из исследований, [308 было высказано мнение, что больше информации можно было бы получить в присутствии контрольной группы, получившей фиктивную процедуру в рандомизированном контролируемом исследовании. В этом конкретном исследовании манипулируемая группа действительно продемонстрировала значительное улучшение по сравнению с ее собственными исходными значениями, в то время как группа плацебо этого не сделала.

Однако средняя ночная частота энуреза до и после лечения для исследуемой группы по сравнению с контрольной группой не была достаточно статистически значимой на уровне 5%. [308] Больший размер выборки, скорее всего, создал бы статистически достоверную разницу между группами. Кроме того, несмотря на эту крошечную работу, исследование Геммелла показало улучшение временных рядов после манипуляции. [310] В остальном тематическом исследовании также сообщалось о значительном улучшении. [309]


Астма и мануальная терапия


Типичный контроль астмы медикаментозным путем осуществляется главным образом с помощью противовоспалительных средств [ингаляционных стероидов или бета-2-агонистов , последние из которых при чрезмерном применении могут фактически способствовать увеличению смертности и заболеваемости. [312 Таким образом, произошел сдвиг в сторону использования противовоспалительных средств; в то же время были подняты вопросы о том, имеются ли альтернативные и менее инвазивные средства для контроля этого заболевания.


Мануальная терапия была предложена в качестве варианта лечения этого специфического заболевания главным образом по двум причинам. Во-первых, вертебральные дисфункции, предположительно лежащие в основе понятий мануальной терапии, могут вызывать рефлекторные раздражения соматической и вегетативной нервной системы; во-вторых, с неврологической и биохимической точки зрения можно ожидать, что такое поражение негативно скажется на функции грудной клетки или тонусе бронхиальных дыхательных путей, что приведет к увеличению риска астматического приступа. [313]


Таким образом, можно ожидать, что уменьшение или устранение этих совместных аберраций уменьшит частоту астматических событий.


В дополнение к описательным или незначительным данным, которые сообщили о положительном клиническом эффекте спинальных манипуляций при астме, [314, 315] четыре рандомизированных клинических исследования плюс пилот, три кагортных исследования, одно перекрестное исследование и четыре тематических исследования с участием более 550 пациентов, как показано в Таблица 10 высказали поддержку мануальной терапии в лечении этого заболевания. [113, 316–328] Улучшения функции легких как таковые могут быть не обнаружены, [316, 319] но показатели качества жизни улучшились на 10-28%, что было вызвано изменением шкалы активности. [319 В настоящее время в Австралии проводится крупнейшее на сегодняшний день рандомизированное клиническое исследование, в котором делается попытка сравнить различные манипулятивные методы лечения астмы.

Хотят в этом исследовании имеются данные о симптомах , качестве жизни и дистрессе, предварительные измерения кортизола показывают, что при манипуляциях (в отличие от пациентов, посещающих их, но остающихся без лечения) уровень кортизола снижается. [313 С другой стороны, уровень иммуноглобулина А особенно повышается у пролеченных больных астмой. Эти результаты примечательны тем, что было показано, что длительное повышение уровня кортизола потенциально опасно для жизни [в том числе является сердечно-сосудистым фактором риска [110, 329]], приводящие к развитию бронхиальной гиперреактивности и бронхиальной астмы. [330]


Очевидно отрицательное исследование, опубликованное в New England Journal of Medicine, в котором говорится, что" добавление мануальной терапии к обычной медицинской помощи в течение четырех месяцев не оказало никакого влияния на контроль детской астмы", и требует дальнейших комментариев. Это утверждение было основано на неспособности активных и пассивных групп пациентов в возрасте от 7 до 16 лет дифференцироваться с точки зрения их результатов как в отношении качества жизни, так и функции дыхательных путей.

Бесспорным является то, что в каждой из групп наблюдались значительные улучшения от исходного уровня до последующего наблюдения. [316] Проблема возникает, когда мы рассматриваем, что на самом деле было сделано в фиктивных процедурах. Были описаны длительные аппликации не менее чем на 3 различных анатомических областях (ягодичную, лопаточную, черепную) пациента.

По общему признанию, это не были высокоскоростные контактные процедуры, но это, по-видимому, скрывает важное явление. Два доказательства убедительно свидетельствуют о том, что простой контакт с пациентами через фиктивные процедуры может привести к значительному эффекту с точки зрения облегчения астмы. Первое указывает на то, что в отношении рефлексивного торможения пула Альфа-мотонейронов у испытуемых-людей фиктивные и активные манипулятивные процедуры имеют мало различий.

Это позволяет предположить, что кожные рецепторы, мышечные веретена и суставные механические рецепторы по отдельности или совместно подвергаются значительному воздействию так называемых фиктивных процедур. [95 Второй вывод вытекает из исследований Филда из Университета Майами, в которых массаж низкой силы в отличие от отсутствия контакта с пациентом был достаточным для того, чтобы вызвать дифференцированные, полезные реакции в преодолении симптомов астмы, снижении тревожности и снижении уровня кортизола. [115 Это больше, чем что-либо другое, должно указывать на то, что физического контакта с пациентом должно быть достаточно, чтобы вызвать каскад физиологических изменений, которые Бейлон ошибочно отверг в своем исследовании астмы.


В этом контексте читатель должен отметить, что мануальная терапиия выходит за рамки высокоскоростных низкоамплитудных корректировок. Она охватывает широкий спектр как высокоскоростных, так и маломощных методов вместе с вспомогательными процедурами, многие из которых, очевидно, были встроены в описанные фиктивных процедур. В своей попытке создать небрежный дизайн, испытание Балона [316], по-видимому, пропустило лес за деревьями, пытаясь изобразить сущность мануальной терапии как отсутствие дифференциации между фиктивными и манипулируемыми экспериментальными группами.


Контраст между фиктивными и экспериментальными вмешательствами очевиден в остеопатической литературе, поскольку тесты функции грудной клетки показывают разницу между фиктивными и активными процедурами в перекрестном дизайне. [321] Сокращение использования лекарственных препаратов очевидно после манипуляций из отчетов нескольких когорт и тематических исследований. [322–325, 328]


Дисменорея или предменструальный синдром и мануальная терапия


Для более чем 250 пациентов результаты исследований, показанных в Таблица 11 указывают на заметное улучшение менструальных болей и заболеваний, связанных с дисменореей и предменструальным синдромом. [122, 123, 127, 331–334 Особо следует отметить результаты пилотного исследования, проведенного компанией Kokjohn, которые показали явные улучшения у пациентов, подвергшихся воздействию более высоких манипулятивных сил при выполнении процедуры бокового положения. Здесь было очевидно, что у таких пациенток наблюдалось снижение болевых ощущений и показателей обследования менструального дистресса, а также значительное снижение уровня простагландинов, связанных с менструальными спазмами. Таким образом, как клинические исходы, так и физиологический механизм (как обсуждалось выше в разделе III.E.) были явно связаны с высокоскоростным вмешательством мануального терапевта, а не с фиктивной процедурой. [122]


Очевидно, отрицательный результат в одном из полномасштабных испытаний [123] легко объясняется множеством неровностей в его конструкции. Проблемы начинаются с квалификационных требований к пациентам, которые в более крупном исследовании были смягчены для достижения достаточного набора персонала. В результате пациенты иногда поступали, не испытывая боли в течение последних 48 часов, и им не приходилось отказываться от физических упражнений или НПВП в течение периода затемнения до начала исследования, в отличие от того, что требовалось в пилотном исследовании, которое имело гораздо более строгие требования к приему. [122]

В последнем испытании только один практикующий врач проводил фиктивное и активное лечение, и неудивительно, что эксперимент дал положительные результаты [122] в отличие от отсутствия существенных различий между лечащими и фиктивными группами в полномасштабном исследовании. [123 Тот факт, что несколько мануальных терапевтов проводили фиктивные и активные процедуры без подтверждения стандартизированного обучения или единообразия применения толчков, представляет собой еще одну ответственность полномасштабного исследования. Вместе взятые, недостатки в более крупном исследовании имеют такую величину, что сводят на нет все исследование в целом.


Менее строгая поддержка эффективности манипуляций при лечении дисменореи предлагается в оставшемся пилотном исследовании [127] , а также рандомизированное сравнительное исследование, последнее обеспечивает другую технику мануальной терапии. [334] Для лечения предменструального синдрома подтверждающие данные являются более слабыми, но одинаково обнадеживающими. [332–334]


Средний отит и мануальная терапия.


Средний отит-это термин, используемый для описания воспаления среднего уха, области между барабанной перепонкой и наружным ухом. Хотя до сих пор отсутствуют рандомизированные клинические исследования, существует значительный объем доказательств в поддержку рассмотрения вмешательства мануальной терапии для лечения среднего отита. Во-первых, было показано, что такие стандартные методы лечения, как антибиотики и трубки, имеют ограниченное применение, серьезные осложнения, а в случае антибиотиков часто назначаются нерационально. [335–338]


Таблица 12 это результаты больших кагортных и тематических исследований для более чем 850 пациентов, предлагающих поддержку эффективности мануальной терапии или остеопатической манипулятивной терапии для лечения этого заболевания. [339–347] Можно видеть, что большинство случаев среднего отита, леченных с помощью спинальных манипуляций, по-видимому, разрешаются в течение 10 дней, большинство из которых реагируют менее чем на 5 корректировок [342–344] и многие из них требуют только одного или двух процедур. [342, 343

Особенно интригующим является тот факт, что пациенты, не имевшие в анамнезе предшествующего ушного дискомфорта, с гораздо большей вероятностью демонстрировали раннее улучшение, избегая затрат и времени на дальнейшие лечение. [342] Нормализация отоскопических результатов, вероятно, происходила быстрее в случаях острого, а не хронического среднего отита, как показано в двух исследованиях. [342, 343

Меньшее число операций и эпизодов острого среднего отита также встречалось пациентами, проходящими остеопатическое манипулятивное лечение. [339 Мастоидит [основное осложнение среднего отита] встречается только в 0,2-2% случаев, даже без лечения антибиотиками; [348] врачу следует рассматривать не только манипуляции со спинным мозгом как вариант лечения среднего отита, но и как возможную первую альтернативу в свете более быстрых реакций, достигаемых в острых случаях.


Гипертония и мануальная терапия


Два рандомизированных клинических исследования, пилотные исследования, перекрестные проекты, неэквивалентные сравнения, серии случаев и тематические исследования плюс одно когортное исследование часто выявляют значительное снижение показателей артериального давления, [131–134, 137, 349–356] Недавно Бакрис сообщил об одном из самых резких снижений как систолического, так и диастолического давления [13 и 8 мм соответственно на 8-й неделе] для мануальной терапии с низкой силой, описанного как Национальная корректировка верхнего шейного отдела [NUCCA].

Обоснование этого подхода состояло в том, что в одном исследовании было отмечено, что петлевые артерии в основании головного мозга приводят к артериальной компрессии левого латерального продолговатого мозга у 51 из 53 пациентов с артериальной гипертензией.

При выполнении сосудистой декомпрессии продолговатого мозга у 42 из 53 пациентов снижение артериальной гипертензии наблюдалось у 76% из них. При изменении положения Атланта с помощью техники мануальной терапии, производящей такую декомпрессию, считалось, что последует снижение кровяного давления. Эта гипотеза была подтверждена тем, что как значительное снижение артериального давления, так и ротационные смещения атланта [восстановление и выравнивания] немедленно последовали за лечением. Большое значение имеют факты


85% пациентов, получавших лечение, требовали только однократной коррекции

эффекты сохранялись на протяжении всего 8–недельного периода исследования. [134]


Поскольку не было никаких изменений частоты сердечных сокращений, было высказано предположение, что изменения симпатического тонуса не были ответственны за наблюдаемые изменения кровяного давления. [134] С другой стороны, в одном из перекрестных исследований было отмечено снижение одного из основных факторов повышения артериального давления-сывороточного альдостерона; [133] однако фактический эффект кровяного давления был чрезвычайно кратковременным. Неспособность зарегистрировать устойчивые снижения в некоторых исследованиях [133–137, 350] может быть связано с применяемой техникой или тяжестью состояния.

Вариабельность сердечного ритма после мануальной терапии


Связь спинальных дисфункций с сердечной функцией можно проследить по наблюдениям Джармеля, [358] ВОЗ опиралась на несколько источников в литературе, предполагающих, что профилактика внезапной сердечной смерти должна быть направлена на контроль нейрофизиологических факторов, которые могут усилить уязвимость желудочков. [359–362 Было высказано предположение, что одним из источников дестабилизирующих нервных импульсов к сердцу является дисфункция позвоночника, коррекция которой может быть полезна для снижения восприимчивости к внезапной сердечной смерти. [358] Потому что спинальная манипуляция была предложена для облегчения нервного раздражения, вызванного дисфункцией позвонков, [363, 364 использование такого вмешательства для предотвращения или предупреждения событий, приводящих к сердечной смертности, стало предметом дальнейшего изучения. В частности, снижение вариабельности сердечного ритма в ответ на стресс было связано с повышением риска смертности. [361]


Интересно то, что вариабельность сердечного ритма (ВСР, анализ ритмических колебаний сердечного ритма) когда-то считался просто шумом на электрокардиограмме. [365] Но с помощью математического анализа Фурье удалось перевести колебания в частотные диапазоны, [365, 366] и они измеряется либо в течение 24-часового периода с использованием статистического анализа временной области, либо кратковременными записями продолжительностью 5 минут с использованием статистического анализа частотной области. Было дано полное описание того, как можно вычислять качественный индекс вегетативной функции, точно отражающий симпатический и парасимпатический тонус и симпато-вагусный баланс, причем низкие частоты (НЧ) связаны с симпатической активностью. [367, 368]


Результаты после спинальных манипуляций были продемонстрированы у 60 пациентов, главным образом в перекрестных рандомизированных клинических исследованиях (Таблица 14). Увеличение частотных диапазонов, которые указывают на больший симпатический выход к сердцу, было показано после любой корректировки (С2) [97] или грудной [98] манипуляции со стороны Budgell. Тот же результат был продемонстрирован Уэлчем у 3 пациентов в грудной области. Необъяснимо, что снижение активности ЛЖ, предполагающее относительное увеличение парасимпатической активности, было обнаружено тем же автором после манипуляций в шейном отделе. [99

В то время как противоположные эффекты манипуляций в отношении симпатической и парасимпатической активности нервной системы, по-видимому, связаны с манипуляциями в различных областях позвоночника, это конкретное открытие должно быть повторено с существенно большей когортой пациентов, прежде чем его очевидное расхождение с результатами Budgell [113] может быть рассмотрено в деталях.


Оставшийся пример исследования показан в Таблица 14 не смог прийти к окончательным выводам относительно силового анализа ВСР. Однако обращает на себя внимание установление более равномерного сердцебиения и исчезновение тригеминальные импульсы, появившихся на электрокардиограмме. [369]


Поддержка тематических исследований мануальной терапии


Как было отмечено в таблицах 8-14 [298–300, 309, 310, 325–328, 334, 345–347, 355, 356, 369] и в более поздних и прогрессивных обзорах литературы, [296, 370] результаты тематических исследований часто служили маяком для руководства будущими, более строгими проектами клинических исследований. Тем не менее, многочисленные не мышечно-скелетные состояния, ранее не описанные и не изученные у большего числа пациентов, как сообщается, реагируют на спинальную манипулятивную терапию. Они показаны в Таблица 15, [371–379] надеемся что в будущем они будут руководить более крупными клиническими исследованиями. При этом эти тематические исследования выполняли бы ту же функцию, что и те, которые мотивировали все исследования, ранее описанные в настоящем докладе, касающиеся как опорно-двигательных, так и не мышечных состояний.


Когнитивные улучшения после мануальной терапии:


Изменения в нервной системе, о которых говорилось выше в разделах III.D. и IV.C.8., подразумевали, что изменения в обработке центральной нервной системы происходят после спинномозговой манипуляции. Ожидается, что это повлияет на обе соматосенсорные передачи [93] и управление. [380 В перспективном двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании с участием 36 студентов- мануальных терапевтов была предпринята попытка определить, изменяется ли кортикальная обработка, как показано по времени реакции на ментальную ротационную задачу, с помощью спинальных манипуляций.

После одной высокоскоростной, низкоамплитудной регулировки верхней части шейного отдела испытуемые демонстрировали среднее снижение времени реакции ментального вращения на 98 мс, что эквивалентно улучшению на 14,9%. Этот эффект был специфичен для когнитивной обработки в отличие от улучшения времени движения тем фактом, что после корректировки не было существенного изменения простой задачи времени реакции, которая требовала минимального количества кортикальной обработки. Полученные данные свидетельствуют о том, что коррекция верхней отдела шеи может влиять на кортикальную обработку. [381]


Аналогичный эксперимент с участием 10 пациентов в возрасте 24-46 лет из частной практики врача мануального терапевта включал перемещение курсора на мишень, появляющуюся на экране компьютера. В экспериментальной группе, имевшей одну высокоскоростную низкоамплитудную регулировку в области дисфункции суставов, улучшение отмечалось примерно на 9%. Контрольная группа, проходившая период покоя после выполнения базовой задачи, показала улучшение только на 2%. Достоверность этого наблюдения была поставлена под сомнение тем фактом, что контрольная группа состояла только из одного пациента. Тем не менее, опять же, подразумевалось, что спинномозговая коррекция может влиять на моторное поведение или когнитивные способности. [382]


Безопасность мануальной терапии


Основные осложнения: относительные риски деятельности:


Ряд исследований связывают манипуляции с неблагоприятными явлениями, наиболее серьезными и широко изученными из которых являются инсульты после рассечения позвоночной артерии. [383–388] Что касается рисков шейных манипуляций при производстве диссекций позвоночных артерий (VADs), то было проведено несколько ретроспективных исследований на больших популяционных базах. Как показано в Таблица 16 [389–397], большая выборка таких исследований показывает, что число серьезных осложнений или цереброваскулярных аварий (CVA), как установлено исследователями как мануальной терапиии, так и обычной медицинской помощью, колеблется от 1 случая на 400 000 манипуляций до нуля на 5 миллионов. Данные корпорации RAND показывают, что частота вертебробазилярных аварий или других осложнений (сдавление спинного мозга, перелом или гематома) составляет 1,46 на миллион манипуляций, а частота серьезных осложнений и смерти от манипуляций шейного отдела позвоночника оценивается в 0,64 и 0,27 на миллион манипуляций соответственно. [266

В более позднем ретроспективном обзоре, включающем наибольшее число предполагаемых цервикальных манипуляций, выполненных [134,5 миллиона] за самый длительный период времени [10 лет], использовались заявления Канадской ассоциации мануальной терапии о халатности. Он выявил в общей сложности 43 случая неврологических симптомов, извлеченных из истории болезней пациентов, 23 из которых были связаны с инсультом. Таким образом, общий выход инсультов составил 23/134, - что соответствует частоте 1 на 5,85 миллиона [0,17 на миллион] манипуляций шейного отдела, что эквивалентно одному инсульту за 1430 лет непрерывной практики мануальной терапии. [396]


Оценки риска, связанные с манипуляциями на шее, значительно меньше [на порядки], чем оценки риска, связанные с различными медицинскими процедурами и образом жизни, как показано в Таблица 17. [266, 398–404] В исчерпывающем обзоре оценок риска по нескольким факторам жизни Рим указывает, что существенно больший риск, связанный с медицинскими процедурами, были признаны " приемлемыми "в результате рутинного использования таких терминов, как" коррекция на риск показатели смертности "и" чистые клинические выгоды".

Проблема становится еще более ироничной в том, что, по словам Рима," кажется, существует нежелание признать применение этих терминов вне медицинской профессии." [405] Риски, присущие другим видам жизнедеятельности, которые также, по-видимому, с готовностью принимаются широкой общественностью, показываются в Таблица 17 и опять перевешивают те, что связаны с шейными манипуляциями на несколько порядков. В разительном контрасте с ужасными предупреждениями СМИ о рисках манипуляций на шейном отделе в средствах массовой информации. [406–411]


Позвоночные и базилярные артерии

, составляющие вертебробазилярную систему, снабжают кровью задний мозг. Сама позвоночная артерия (па), выходящая из подключичной артерии, проходит через поперечное отверстиеС6–С1 и становится Атлантическим сегментом, выходя через поперечное отверстие С1. Именно здесь Атлантический сегмент резко изгибается из вертикальной в горизонтальную ориентацию. Именно на этом этапе (Рисунок 11) при котором артерия считается наиболее восприимчивой к травмам, связанным с внезапным или экстремальным движением головы. [412 Три слоя изнутри наружу (tunica intima, tunica media, tunica adventia) составляют шейные артерии, как показано на рис .12. [413]


Механизмы расслоения позвоночных артерий.


Как слой, который составляет оболочку сосуда, интима туники более восприимчива к разрыву [413] и как таковой является типичным местом первоначального дефекта, который инициирует АД. Типичное развивающееся рассечение, как показано в Рисунок 13тА указывает на образование интим-лоскута после первоначального разрыва, с возможностью разделения слоев, вызванного притоком крови в разрыв. Дальнейшее повреждение может быть вызвано пульсирующим давлением на мышечный слой, вызывающим дальнейшее расщепление интимы и тканей во время рассечения. Субинтимальное кровоизлияние может прорваться обратно в просвет артерии дистально, создавая двойной (ложный) просвет ( Рисунок 13B). По мере накопления крови в отделенных сосудистых слоях образуется тромб с дальнейшей деформацией интимы и затруднением кровотока (Рисунок 13С). Если эмболы отделяются от первичного тромба, они могут перемещаться дистально, чтобы блокировать постепенно уменьшающиеся сосуды в головном мозге (Рисунок 13D). [413]


Возможно, самая убедительная информация, которая должна быть представлена, чтобы привести дискуссию о цервикальных манипуляциях в объективные термины, связана с тем фактом, что значительное число (и, скорее всего, большинство) расслоений являются спонтанными рассечениями цервикальных артерий (sCADs). Многочисленные доклады, которые будут обсуждаться ниже, касающиеся как частоты возникновения рассечения, так и их связи практически с любой деятельностью, связанной с поворотом головы, должны уменьшить вероятность приписки инсульта к шейным манипуляциям и что инсульт может произойти при простом повороте головы.


Как показано в Таблица 18 по оценкам, ежегодная частота спонтанных рассечения ПА в стационарных условиях составляет 1-1, 5 на 100 000 пациентов [414] Сообщается, что соответствующий уровень заболеваемости рассечением па в общинных условиях в два раза выше. [415, 416] Используя оценочное значение 10 из литературы, чтобы представить среднее количество манипуляций на пациентах в каждом эпизоде, [417] становится очевидным, что предложенная частота воздействия CVAs, приписываемая спинальным манипуляциям, эквивалентна спонтанной частоте расслоений шейных артерий, при рутинной работе. [414–416 Поэтому, чтобы правильно оценить угрозу инсульта или инсульт подобных симптомов, по крайней мере половина нашего внимания должна быть направлена на спонтанные события, а не в первую очередь исключительно на манипуляцию с шеей.


Кроме того, было показано, что с ишемией головного мозга связано большое количество общих видов жизнедеятельности [ТАБЛИЦА 19 А] [405] или [ТАБЛИЦА 19 B]. [418 Все они решительно спекулятивны. В качестве иллюстрации одно недавнее исследование описало синдром инсульта в салоне красоты и радикулопатию при использовании раковины салона, подтвержденную как симптомами пациента, так и скоростями кровотока в двусторонних позвоночных и сонных артериях, измеренными диагностическим ультразвуковым прибором. [419]


Роль гомоцистеина, его обнаружение и средства снижения его воздействия


На протяжении более 30 лет аминокислота гомоцистеин была вовлечена в качестве ключевого компонента атеросклеротического заболевания. [420–428 Более прямые наблюдения указывают на нарушение структур коллагена и эластина в артериальной стенке:

В большинстве биоптат кожи, взятых у пациентов с расслоением шейных артерий, были обнаружены нерегулярные коллагеновые фибриллы и фрагменты эластических волокон. [429]


Гомоцистеин активирует металлопротеиназы [429] и сериновые эластазы, [430] прямо или косвенно приводя к снижению in vitro содержания эластина в артериальной стенке. Ожидается, что открытие и или расширение fenestra в медиальных эластических пластинках приведет к преждевременной фрагментации артериальных эластических волокон и деградации внеклеточного матрикса. [429, 430]


Было показано, что гомоцистеин блокирует альдегидные группы в эластине, ингибируя поперечные связи, необходимые для стабилизации эластина. [431]


Перекрестное связывание коллагена также может быть нарушено гомоцистеином. [432]


Экспериментально повышенные уровни гомоцистеина вызывают у бабуинов пятнистую десквамацию 10% поверхности аорты. [426]


Эндотелий зависимая и опосредованная потоком дилатация сосудов нарушается у лиц с повышенным уровнем гомоцистеина. [428]


В экспериментах по культивированию клеток и добавление гомоцистеина в среду индуцирует отслоение клеток от одного слоя эндотелиальных клеток. [433]



Однако даже более тесная связь между sCADs и повышенным количеством гомоцистеина была показана следующими наблюдениями:

Пациенты, перенесшие sCADs, более чем в три раза чаще, чем бессимптомные пациенты, имеют повышенный уровень гомоцистеина в плазме крови, превышающий 12 мкмоль/л. Они также более чем в два раза чаще имеют повышенный уровень гомоцистеина, чем пациенты, переживающие ишемические инсульты без артериального расслоения. [434]


Пациенты с ИБС имеют средний уровень гомоцистеина 17,9 мкмоль/л, в то время как бессимптомные пациенты сообщают о среднем уровне 6,0 мкмоль / л. [435]


Уровень гомоцистеина, превышающий 10,2 мкмоль / л, связан с удвоением сосудистого риска. [420]


Генетический дефект у человека, связанный с тетрагидрофолатредуктазой,

ферментом, который производит метил-донорный кофактор, необходимый для превращения гомоцистеина в метионин, связан с повышением уровня sCADs. [434] Предполагается, что этот метаболический блок вызывает внутриклеточное накопление гомоцистеина. [436]



Поразительная ассоциация гомоцистеина с sCAD повышает вероятность того, что под рукой находится относительно простой диагностический тест для определения пациентов с риском развития sCAD и, соответственно, которым было бы рекомендовано избегать движения шеей.

До недавнего времени золотым стандартом методики определения гомоцистеина плазмы крови была жидкостная хроматография высокого давления, газовая хроматография и масс-спектрометрия. [437–439 К счастью, эта громоздкая технология недавно была коррелирована с гораздо более простым иммуноферментным анализом конверсии ферментов [EIA]. [440] Также доступен еще более быстрый метод анализа с помощью автоматизированного анализатора, требующий только микро количеств реагента и образца. [441 Это по существу означает, что уровень гомоцистеина может быть определен в любом количестве клинических референс-лабораторий, уже созданных для измерения анализов крови.


На сегодняшний день все варианты оценки риска вертебробазилярной артерии имеют существенные недостатки и в целом не смогли выявить ни одного конкретного фактора, который был бы полезен для скрининга. [442, 443] Провокационные тесты, в частности, проблематичны в том смысле, что в некоторых аспектах они повторяют риски, связанные с движением шеи, требуя размещения головы и шеи в крайнем разгибании и вращении [444] Сообщалось о ложноотрицательных результатах по сравнению с ангиограмм; [445] надежность и валидность не были надежно проверены; [443] и было сделано предложение о том, чтобы эти тесты были лишены акцента. [446 В разгар этого заболевания определение уровня гомоцистеина как предиктора хрупкости артерий представляется вероятной, быстрой и недорогой процедурой, которая не более инвазивна, чем обычное определение уровня глюкозы в крови.


Более подробное обсуждение спонтанных артериальных диссекций, предполагаемого вовлечения гомоцистеина и способов клинического определения гомоцистеина было опубликовано в другом месте. Кроме того, имеются данные, свидетельствующие о том, что уровень гомоцистеина может быть снижен фолиевой кислотой, что повышает вероятность того, что широко доступный витамин может быть полезен для предупреждения или предотвращения потенциально опасных для жизни состояний. [60]



Связь нарушений мозгового кровообращения с движением шеи.


1. Фактор риска


Хотя симптоматика боли в шее может имитировать начинающуюся или продолжающуюся расслоение артерии, первичным сигналом артериального дистресса является внезапное начало головной боли или боли в шее, о которых пациенты часто сообщают, что они не похожи ни на что испытанное ранее. Признаками и симптомами действительной вертебробазилярной ишемии, которые следует рассматривать как дальнейшие предположения о надвигающемся событии вертебробазилярной артерии, являются: [447]


Диплопия или другие проблемы со зрением

Головокружение

Приступы падения

Дизартрия

Дисфагия

Атаксия походки

Тошнота, возможно, с рвотой

Нечувствительность

Нистагм


При рассмотрении пациента для проведения манипуляций с шеей следует тщательно взвесить ряд факторов риска, прежде чем рассматривать вопрос о лечении: [447]


Головокружение, неустойчивость,

Возраст

Мигрень

Заболевание соединительной ткани:

Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек

Элерс-Данлос тип IV

синдром Марфана

Фибромышечная дистрофия

Недавняя инфекция, особенно верхних дыхательных путей


Другие противоречащие события Мануальной терапии


Несмотря на многочисленные сообщения, которые предполагают, что манипуляции со спинным мозгом способны вызвать грыжи межпозвоночных дисков и синдром конского хвоста (CES), [448–451] оценки частоты таких событий, возникающих в результате спинальных манипуляций, выполняемых по любой причине, варьируются от 1 на миллион [405, 451] до 1 из более чем 100 миллионов. [157, 452 Более поздний систематический обзор проспективных и ретроспективных исследований, а также обзорных работ показал, что оценка риска ухудшения грыжи межпозвоночного диска составляет менее 1 из 3,7 миллиона, что на три-пять порядков меньше, чем такие общепринятые средства лечения грыжи поясничного диска, как использование НПВП или хирургическое вмешательство. [453]


В литературе сообщалось о более незначительных и преходящих событиях, сопровождающих мануальную терапию.


Они были кратковременными, относительно редкими и редко тяжелыми. Выборка таких инцидентов включает в себя:


Повышенная боль в шее или скованность [454]


Головная боль и излучающая боль [455]


Головокружение, обморок (частота встречаемости 16/1000) [397]


Головная боль, онемение, покалывание в верхних конечностях (частота 4/100) [397]


Сильная головная боль (отчеты о случаях заболевания, педиатрические) [455]


Болезненность в средней части спины (клинические случаи, Педиатрия) [453]


Болезненность опорно-двигательного аппарата [456]


Усталость, тошнота, звон в ушах (частота встречаемости%) [453]


Недостатки в медицинской литературе о мануальной терапии.


В то время как большая часть медицинской литературы пытается установить связь спинальных манипуляций с неблагоприятными явлениями, [382–388 она не соответствует основным принципам причинности, установленным более 40 лет назад Брэдфордом Хиллом. [457] Что требуется для демонстрации истинной эпидемиологической причинности, так это удовлетворение всех следующих требований:


Сильные ассоциации с диагнозом, который согласуется между выборками и группами

Временная связь лечения и нежелательных явлений

Биологическая правдоподобность

Отсутствие конфликта с альтернативными объяснениями

Демонстрация того, что снижение воздействия предполагаемого причинного агента приводит к уменьшению или предотвращению неблагоприятного события.



В терминах наиболее тяжелых событий -в основной массе медицинской литературы, которая пытается связать расслоение ПА со спинномозговыми манипуляциями, можно выделить семь общих недостатков:


Существует неспособность раскрыть, что большинство расслоений ПА являются спонтанными, кумулятивными или вызванными факторами, не связанные с манипуляций со спинным мозгом (Таблица 18).

Существует неспособность раскрыть потенциальные выгоды от этой процедуры, как это должно быть сделано при представлении истинных соотношений риска и выгоды.

Существует неспособность поместить риски манипуляции в контекст тех, которые вызваны другими медицинскими процедурами или деятельностью по образу жизни (Таблица 17).

Существует неспособность сообщить фактическую частоту проводимых спинальных манипуляций.

Существует неспособность учесть возможность того, что пациенты, испытывающие CVAs, сообщаются более одного раза.

Существует неспособность сообщить о показателях CVA после манипуляций со стороны самоучек костоправов, отличных от лицензированных мануальных терапевтов. [418, 447, 458]


Существует общее предположение, что пациенты, перенесшие неблагоприятные события после манипуляции, не сообщат о таких случаях ни лечащему мануальному терапевту, ни соответствующим властям.


Одно из главных упущений в многочисленных исследованиях случай-контроль, которые показали, что частота инсультов была выше у пациентов, недавно перенесших спинномозговые манипуляции , по сравнению с теми, кто этого не делал. [387, 388] к счастью, и наконец-то был адресован правильно. В исследовании 818 инсультов VBA в госпитализированной популяции с населением более 100 миллионов человеко-лет Кэссиди и его коллеги продемонстрировали, что инсульты с такой же вероятностью происходят, если пациенты с головной болью или болью в шее посещают врача первичной медицинской помощи, а не мануального терапевта, предполагая, что причина инсульта не может быть правдоподобно связана с каким-либо элементом, уникальным для мануальной терапии. Скорее всего, инсульт уже был в стадии развития, когда требовалось какое-либо медицинское вмешательство. [459]


Чтобы еще больше подчеркнуть этот момент, недавнее исследование пациента с нетравматическим эпизодом боли в голове и шее показало преимущества тщательного изучения истории болезни, прежде чем начинать какое-либо вмешательство. Здесь было обнаружено, что пациент проявлял достаточно предупреждающих признаков, чтобы оправдать задержку в проведении спинальной манипуляции. В течение недели бдительного ожидания пациент все равно испытал расслоение. Опять же подразумевалось, что факторы, приводящие к инсульту, находились в стадии разработки в то время, когда пациент впервые обратился за консультацией к врачу. [460]