импульсивность

Нарушения импульсивности - когнитивные механизмы принятия решений.

и болезнь Паркинсона. Юртаев А.И.

Для большинства людей медицина сводится к трехступенчатой ​​схеме: пациент болен -> врач что-то делает -> пациент вылечен. К сожалению это не так.

Для большинства людей медицина - это поиск нужной молекулы или их комбинаций и правильной дозы для лечения. Это близко к концепции Парацельса, который сказал, что яд создает доза.

Для многих врачей можно добавить, что хорошая медицина также требует учета, с одной стороны, понятий терапевтических границ, взаимодействия медикаментов, физиологической толерантности, индивидуальной и коллективной пользы и рисков, а с другой стороны, этому противостоит психологический или социальный контекст пациента.

Для неврологов все это отвлеченные темы , но было бы очень просто, чтобы интересоваться лечением действительно неврологических патологий, то есть таких, где дисфункция самого мозга, например, является причиной патологии. Противодействие патологиям, при которых мозг является жертвой внешней агрессии (например, при цереброваскулярных нарушениях, когда мозг сам является жертвой дисфункции сердечно-сосудистой системы).

Этот разрыв между представлениями самых примитивного мнения и реальностью тех частичек фрагментов, которые мы понимаем о функционировании нервной системы, в значительной степени объясняет, почему по сравнению с другими медицинскими специальностями диапазон неврологических методов лечения невелик. если не сказать даже анекдотично.

И нет лучшего способа проиллюстрировать эту пропасть, чем поговорить о нарушениях импульсивности, взяв за модель болезнь Паркинсона и, в частности, побочные эффекты некоторых методов лечения болезни Паркинсона.

Первое, что нам понадобится: это понятие импульсивности.

Мы собираемся сильно упростить. Вопреки тому, что можно было подумать, главная роль нервной системы - подавлять нас. Она варьируется от подавления наших рефлексов до подавления нашего инстинктивного поведения. Именно потому, что у нас есть нервная система, основанная на торможении, когда мы опускаем ногу, мы не сразу поднимаем ее, прыгая назад, как того хочет главная рефлекторная дуга нижней конечности ( педиатры проверяют, когда они чешут подошвы стоп новорожденного и наблюдают отведение стопы). Это также связано с тем, что у нас есть нервная система, основанная на подавлении, поэтому мы можем разморозить, а затем приготовить замороженную еду, вместо того, чтобы бросаться на нее, чтобы есть ее холодной, если мы очень голодны. Этот постоянный запрет также позволяет нам жить в обществе, поскольку он не позволяет нам убивать тех, кто нас огорчает, красть то, что нам не принадлежит, или подвергать других сексуальному насилию. И если выбрано эти три конкретных примера, то по столь же точной причине, которую мы увидим позже.

Следовательно, мы можем при первичном рассмотрении дать определение импульсивность как трудности или невозможности подавить наши самые первичные инстинкты, как и поменять подушку.

Второй кейс

Второй кейс, который нам понадобится, с немного более сложными понятиями: системы, которые позволяют нам делать выбор, которые позволяют нам подавлять наиболее импульсивные желания , и способы взаимодействия этих систем друг с другом.

И здесь мы все упростим. Все наши органы чувств используются для того, чтобы в любое время знать состояние наших внутренних потребностей (голод, жажда, боль и т. д.) И окружающий контекст (или среду) (опасность, безопасность, близость к пище). Эти две части информации (потребности и контекст) постоянно анализируются с помощью нескольких фильтров, которые хранятся в нашей (у нас их несколько) памяти. Таким образом мы всегда знаем, что нам нужно, что нас окружает, что это означает, в зависимости от того, что мы испытали, и, следовательно, какие физические или социальные правила применимы к этой ситуации и, наконец, какое поведение мы должны продемонстрировать.

Проще говоря, если мы голодны и видим выпечку торта в духовке, мы знаем, что можем съесть это, чтобы быть менее голодными, но наша память напоминает нам, что в духовке жарко и что законы физики говорят, что мы сожжем себе голову, если полезным есть торт.

И, наконец, наша память напоминает нам, что есть социальные правила, которые говорят, что не в наших лучших интересах кусать его прямо из духовки, а не отрезать часть, если, конечно мы не на публике.

В свете всей этой информации мы собираемся принять решение, а затем действовать.

Короче говоря, мы собираемся адаптировать свое поведение.

На практике это означает, что мы возьмем перчатки, чтобы не обжечься, достанем торт из духовки, дадим ему остыть, а затем откусим его, если мы одни, или отрежем хороший кусок, но если нас несколько мы разделим его между всеми..

Таким образом, этот набор действий требует, если вы правильно подсчитали, трех типов действий: сбора информации, ее анализа для принятия решения и выполнения определенного плана.

Мы собираемся немного детализировать часть анализа и принятия решений, оставаясь при этом в основных принципах. Когда мы понимаем наши потребности и имеющиеся в нашем распоряжении средства для их удовлетворения, мы должны решить, как это сделать и в какие сроки. Если мы снова возьмем пример с тортом, чтобы решить, есть ли его прямо сейчас, пока он еще в духовке, или если мы ждем, чтобы вынуть его, охладить и аккуратно разрезать, мы используйте переднюю часть коры где-нибудь в лобной доле. Эта область, которая будет принимать решение, сначала будет в некотором роде консультироваться с состоянием организма через структуру, называемую островком. Затем проанализирует наши эмоции через миндалины (горло не имеет ничего общего с этим). Затем обратитесь к памяти и опыту.

Все эти сложные имена не так много значат. Единственное, что нужно помнить, это то, что в определенный момент в передней части мозга одна область (островная кора) будет требовать, чтобы мы действовали немедленно, а другая (префронтальная кора) - что бы мы ждали. И что в определенный момент между этими двумя противоположными волеизъявлениями и после консультации с другими структурами, которые были упомянуты, что-то может изменить решение между одним из этих побуждений. И, как мы теперь знаем, то, что у нас меняет баланс между немедленным действием или откладыванием его на потом, это называется прилежащим ядром.

Снова встаньте, выпейте чего-нибудь, расслабьте шею и плечи, скажите себе, что я видел самые сложные слова, а остальное будет более конкретным, и давайте продолжим чтение.


Третий кейс.

В 19 веке, между двумя попытками убить суверена Соединенного Королевства из арбалета, Джеймс Паркинсон описал болезнь, носящую его имя. Он описывает это в основном как двигательное нарушение, пациенты которые дрожат, медлительны (акинетики) и скованы. И они быстро умирают. Позже, во второй половине двадцатого века, начали понимать, что причиной этой болезни является дегенерация нейронов, вырабатывающих дофамин, и особенно что можно частично улучшить расстройства у пациентов с паркинсонизмом, дав им L-допу ( это очень похожее действие - инсулин у диабетиков). Это большой шаг вперед, поскольку пациенты с болезнью Паркинсона больше не умирают. Однако после десяти лет лечения в среднем у них есть любопытные побочные эффекты, связанные с ненормальными движениями (дискинезиями) и колебаниями в поведении и настроении. Поскольку эти побочные эффекты считаются нежелательными эффектами L-допы, в последней четверти 20-го века был изобретен другой класс препаратов, которые считаются такими же эффективными, как L-допа, но без его побочных эффектов. Этот класс будет называться агонистами дофамина, и это был ... серьезный провал, который, однако, значительно продвинет науку.

Это любопытный провал, потому что поначалу кажется, что эти препараты сдерживают свое обещание (мы вовсе не причастны к абсолютной чепухе антихолинэстераз, которые какое-то время применялись при болезни Альцгеймера). Действительно, они кажутся такими же эффективными, как L-Dopa, в отношении моторных признаков (позже мы поймем, что это не совсем так), и, прежде всего, они, кажется, уменьшают некоторые расстройства настроения, которые имитируют депрессию и иногда это называется апатией (это похоже на депрессию, но без грусти ).

На самом деле некоторые пациенты чувствуют себя настолько хорошо, что начинают радикально менять свою личность и даже внешность и делают что угодно. Под чем угодно мы подразумеваем: они начинают кардинально менять свою личность и делать что угодно. Под чем угодно мы подразумеваем:

Пристрастие к играм, особенно к азартным играм, и иногда вплоть до разрушения себя.

Гиперсексуальность с аппетитом и любовь порносайтам и чересчур частая смена половых партнеров.

Появляются навязчивые покупки, особенно ненужных вещей.

Форма булимии, но без аффекта.

П - хобби (англицизм, не имеющий строгого эквивалента на французском языке, да и на русском тоже), который представляет собой пристрастие к повторяющимся бесцельным занятиям, таким как чтение ради чтения или блуждания по Интернету просто "интересно".

Сбор или, если быть точным, накопление бесполезных предметов, приводящее к синдрому Диогена, делая среду обитания - жильё человека антисанитарным.

Пандинг (опять же англицизм без строгого эквивалента), который представляет собой своего рода сложный тик, при котором люди не могут помешать себе прикасаться или манипулировать объектами.

И наконец, расстройства поведения со склонностью к агрессии или воровству.

Короче говоря, если вы не забыли начало этого текста, у нас есть нечто очень похожее на то, похожее на потерю торможения.


Теперь попробуем собрать все это вместе.

Итак, у нас есть лекарства от болезни Паркинсона, которые улучшают двигательные симптомы, вызывая при этом нежелательные побочные эффекты, похожие на две капли воды, которые случаются с человеком, который теряет способность контролировать свою импульсивность. Мы видели, что в мозгу всегда существует конфликт между областями, которые хотят, чтобы мы действовали немедленно, без учета последствий, и другими, которые хотят, чтобы мы откладывали наши действия с учетом нашего опыта, воспоминаний, выгоды, которую мы хотим получить, и риск, который мы принимаем, и мы увидели, что этот конфликт, кажется, разрешается структурой, называемой прилежащим ядром.

Хорошо. Это неплохо.

Дофаминергические агонисты

Таким образом, мы можем, не углубляясь в дальнейшие шаги, построить гипотезу о том, что дофаминергические агонисты тем или иным образом модифицируют функционирование прилежащего ядра, заставляя его выбирать немедленное действие, игнорируя последствия.

Это красивая гипотеза, но ее еще нужно продемонстрировать. И это хорошо, потому что именно это и делают эксперименты с определенным агонистом , когда вы видите, что происходит в прилежащем ядре, с помощью функциональной МРТ.

И вот здесь становится интересно, и вы, я надеюсь, поймете, почему при неврологических патологиях эффективность лечения имеет мало общего с представлениями о хороших или плохих дозах.

Я дам вам необходимые ссылки в конце этого текста, а пока вот то, что вы должны понять:

Прилежащее ядро ​​чувствительно к дофамину. Без дофамина не работает. Если не работает, оно не делает выбора, пациенты не в состоянии принять решение и у него апатия. Они ничего не делают (или очень мало), ну нет таких дел, вызывающих у них какую-либо эмоциональную реакцию. Это причина того, что апатию называют депрессией без печали.

Теперь, если мы дадим прилежащему ядру дофамин, оно сможет функционировать. Но в зависимости от того, как оно получит дофамин, оно будет реагировать по-разному. Если ядро получает дофамин непрерывно (или, если быть точным, если ядро ​​постоянно стимулируется дофаминергическими нейронами), оно вместо этого примет решение в пользу выбора времени(подожди не суй голову в духовку). И наоборот, если прилежащее ядро ​​стимулируется прерывисто (по фазам), оно будет выносить решение в пользу немедленных действий, независимо от последствий.

Короче говоря, мы говорим здесь не о дозе, а о частоте сигнала. В одной и той же дозе, в зависимости от того, распространяется ли дофамин непрерывно или пульсирующе, последствия будут совершенно противоположными.

У нормального человека дофамин выделяется каплями

У нормального человека дофамин выделяется каплями (это иносказательно) по мере необходимости. Прилежащее ядро ​​постоянно стимулируется, и оно способствует принятию решений, учитывающих последствия наших действий, и подавляет нашу импульсивность. У больных людей отсутствие дофамина больше не позволяет прилежащему ядру функционировать нормально, и пациенты больше не могут принимать решения. Они становятся апатичными.


Если мы лечим пациентов L-допой, и особенно если мы даем им очень маленькие дозы и очень часто, мы заставляем прилежащее ядро ​​снова работать, и мы заставляем его работать довольно близко к норме. С другой стороны, если пациентов лечат агонистами дофамина, из-за их кинетики в крови, а затем в головном мозге...


Внезапно мы попадаем в парадоксальную терапевтическую ситуацию.

У нас болезнь, которую нужно лечить.


Его можно лечить с помощью молекулы L-допа, которая очень похожа на действие природного дофамина, но которую, чтобы приблизиться к этим естественным эффектам, необходимо вводить в очень фрагментированных дозах. «Очень фрагментированный» означает, по крайней мере, каждые четыре часа, но в идеале - каждые три или даже каждые два часа. И все это в рамках нормы.


Можно также лечить агонистами дофамина, механизм действия которых подразумевает, что во избежание когнитивных побочных эффектов нельзя принимать два или три раза в день, что не является гарантией против появления нарушения импульсивности. Однако для человека (вы, я), с точки зрения качества жизни, предпочтительнее получать лечение с низкой частотой приема. И что еще более усложняет ситуацию, для одного и того же человека (всегда вас или всегда меня) гораздо приятнее вести себя импульсивно. Другими словами, если вы пациент, вы немного похожи на Матрицу: с одной стороны, у вас есть синяя таблетка, которая будет сильно ограничивать ваше существование, все это для поддержания разумного поведения (и многое другое), и с другой стороны, красная таблетка, которая вряд ли вас сдержит и предложит вам существование, в котором вам больше не придется думать о последствиях своих действий. Если вы сомневаетесь, знайте, что вы не единственный, и что агонисты инициировали множество судебных исков, которые были поданы против неврологов пациентами, которые погубили себя, совершили кражи или сексуальное насилие в результате их лечения. , или иски от семей против невролога за их родственника, потому что этот родственник из-за своего лечения был счастлив проявить импульсивность и отказался изменить лечение.

Если эта тема вас интересует, в дополнение к другим статьям о L-допе, болезни Паркинсона и связанных с ними расстройствах, которые вы найдете в этом статье, я рекомендую прочитать эту статью журнала с открытым доступом: Neurobiology и клинические особенности нарушения контроля над импульсами при болезни Паркинсона - ну если есть знания в английском или хотя бы логика.

https://doi.org/10.1186/s42466-019-0013-5