Цервикогенное головокружение невролог Юртаев

Шейный нистагм и цервикогенное головокружение.

Шейный нистагм определяется при повороте головы.

Тестирование шейно-окулярного рефлекса (COR)

Это довольно трудное занятие, связанное с поворотом тела для определения движения глаз(нистагма). Наиболее практичный метод - посадить пациента на поворотный стул повернуть голову и посмотреть нистагм. Затем пациент поворачивается примерно на 30 градусов в обе стороны, в то время как врач удерживает голову . Этот процесс почти всегда не сопровождается видимым отклонением глаз у людей с полной двусторонней вестибулярной потерей. Так что прямой подход в этом случае не работает.

Kelders et al (2005) сообщают, что шейный нистагм увеличивается у пациентов с хлыстовой травмой. Schubert et al (2004) пишут, что он слабый, и его трудно определить. Бронштейн и Худ (1986) сообщили, что он повышен у пациентов с отсутствием вестибулярной функции. В целом шейный нистагм не кажется хорошим способом диагностики цервикогенного головокружения.

Лабораторные исследования: если цервикогенное головокружение все еще кажется вероятным после исключения разумных альтернатив, нужно искать положительное подтверждение. Стандартные исследования цервикогенного головокружения включают:

ENG (электонистагмография)

Аудиограмма

Постурография

МРТ шеи (см. Выше) и МРТ головного мозга (поиск других причин например - грыжи дисков)

Компьютерная томография шеи, если МРТ указывает на костное заболевание (например, аномалии C1-C2).

Рентген шеи в позе сгибания и разгибание (при поиске нестабильности позвонков)

МРТ и КТ реконструкция.

Обратите внимание, что реконструкции не так надежны, как простые изображения, поскольку реконструкции выполняются компьютерами, которые могут иметь свои собственные представления о том, что такое кровеносный сосуд, и что такое шум( а может и нет) и тем более врач который описывает реконструкцию тоже имеет собственное мнение.

Ангиография: КТ-ангиография быстро совершенствуется в последние годы, и она отлично подходит для выявления гипоплазии позвонков - а их столько, сколько вы в любом случае сможете определить. Трехмерные реконструкции могут быть очень полезными.

«Золотым стандартом» при цервикогенном головокружении из-за компрессии позвоночных артерий является выборочная вертебральная ангиография с поворотом головы в разные стороны. Вертебральная ангиография предпочтительнее для тестов с поворотом головы, для выявления шейного нистагм а, потому что в тело попадает меньше красителя, чем при КТ-ангиографии. Однако, поскольку селективная вертебральная ангиография сама по себе является рискованной процедурой, часто врачи решают, что не надо переходить к этому этапу. Позиция заключается в том, что не следует пытаться выполнить вертебральную ангиографию, а просто делать КТ-ангиографию, если функция почек в норме.

Уловка 22

Есть еще одна проблема -

Уловка 22(сленг Анг.): основной недостаток любых рентгенографических процедур с «повернутой головой» - это проблема «уловки 22» - если есть риск поворота головы, ее нельзя обнаружить. Причина в том, что если во время рентгенологической процедуры есть даже крошечный риск инсульта, радиологи могут просто не поворачивать голову . Или, другими словами, радиолог, не склонный к риску, не сможет диагностировать окклюзию позвонка, связанную с поворотом головы, потому что он откажется повернуть голову достаточно, чтобы диагностировать это, иногда он просто боится. На практике, как правило, невозможно контролировать радиологическое отделение в достаточной степени, чтобы быть уверенным, что они поворачивают голову до конца. Таким образом, в некоторых условиях может быть просто невозможно диагностировать окклюзию позвоночной артерии из-за неприятия риска радиологом.

Другие тесты:

Обычные процедуры МРА и вертебрального допплера редко бывают аномальными и иногда используются в качестве процедуры скрининга для определения необходимости вертебральной ангиографии.

Во всех случаях предлагается МРТ шеи и рентгеновские снимки сгибания-разгибания шеи. Настоятельно не рекомендуем проводить «открытую МРТ» или «МРТ в контуре», поскольку качество изображения при этих процедурах не так хорошо, как у методов более высокого поля.


Рентгенография шеи

Рентгенография шеи может использоваться у людей с аномальными проблемами на сгибание-разгибание. Рекомендуется тестирование ENG (электонистагмография) , в основном для исключения альтернативных причин. В некоторых случаях может помочь допплерография позвоночной артерии. (Sakaguchi et al. 2003), но все таки предпочтительнее КТ-ангиография.

Как должно быть очевидно из предыдущего обсуждения, цервикогенное головокружение очень трудно диагностировать. Тем не менее, при головокружении есть много других распространенных расстройств и заболеваний, для которых нет «теста», подтверждающего правильность их диагноза, например, головокружение , связанное с мигренью , хроническое субъективное головокружение и синдром Маль де Дебаркмента . Довольно очевидно, что «отсутствие теста» логически не то же самое, что «диагноза не существует».

Лечение цервикогенного головокружения

Лечение тоже проблематично. Когда конкретная причина может быть идентифицирована (из приведенного выше списка), может быть доступно конкретное лечение, иногда включающее хирургическое вмешательство.

Есть работы об очень странных методах лечения цервикогенного головокружения, о которых мы кратко упомянем. В последние годы население пришло к выводу, что лазеры хороши практически для любой медицинской проблемы или заболевания. Я сталкивался например, с ситуациями, когда лазеры для наружного уха рекомендуются для лечения шума в ушах. Но это мне кажется простым мошенничеством . Сходным образом некоторые врачи предполагают, что «лазерная акупунктура» эффективна при цервикогеных головокружениях. Это неправдоподобно, поскольку у лазеров нет механизма манипулирования шеей. В литературе подтверждается, что лазерная акупунктура неэффективна при цервикогеных головокружениях (Aigner et al, 2004).

Обычному человеку, у которого цервикогенное головокружение является диагнозом исключения, рекомендуется физиотерапевтическое лечение , можно в сочетании с лекарствами для снятия боли и уменьшения напряжения мышц (миорелаксанты).

Физическая терапия включает мягкую мобилизацию шеи или мягкое вытяжение с помощью пневматического воротника, упражнения и обучение правильной осанке и изменения вынужденных поз шеи (Karlberg et al, 1996). Некоторые авторы рекомендуют инъекцию в триггерную точку . Прогноз благоприятный, так как у 75% пациентов, пролеченных таким образом, симптомы уменьшаются. Но это может быть просто из-за ожидания, пока великий целитель - время- само не вмешается.

Агрессивная физиотерапия, при которой предполагается энергичное лечение, часто ухудшает шейное головокружение. Трудно понять, как физиотерапия может усилить чувствительность шеи . Однако легко можно увидеть, как физиотерапия может уменьшить боль в шее.

Отдается предпочтение физиотерапевту, называемому «мануальный терапевт», при цервикогенном головокружении. Эти люди больше опыта при работе с шей, как никто другой. Было показано, что мануальная терапия помогает при цервикогенном головокружении. (например, Lystad et al, 2011).

Мануальная терапия и головокружение.

Мануальные терапевты часто имеют опыт в манипуляциях на шее. Также советуется пациентам с головокружением очень осторожно относиться к врачам, которые используют сомнительные объяснения распространенных симптомов головокружения, такие как «дисфункция мозжечка».

Нестероидные препараты особенно полезны при артрите шеи или при мигрени.

Антидепрессанты могут использоваться при хронической боли в шее только если есть депрессия(Borg-Stein et al, 2001).

Между мигренью (которая может включать головокружение) и болью в шее может быть взаимодействие , и по этой причине часто бывает полезно эмпирически попробовать лекарство с профилактическими препаратами от мигрени .

Опять же, при боли иногда помогают цервикальные новокаиновые блокады фасеточных суставов или дорзального корня.

В настоящее время существует значительный интерес к использованию инъекций ботулотоксина для уменьшения болезненного мышечного спазма. Будет ли это лечение полезным при цервикогенном головокружении, еще неизвестно. Этот подход очень дорогостоящий, потому что мышцы шеи большие и требуется очень много ботулотокина!

Когда все вышеперечисленное не помогает, можно рассмотреть возможность иммобилизации шеи с помощью воротника или хирургического вмешательства.

Шейный спондилодез

Операция - удаление с помощью переднего доступа и с последующим спондилодезом - выполняется редко, но часто улучшает цервикогенное головокружение. К этому не следует относиться легкомысленно, поскольку большинство людей, сделавших это, испытывают хроническую боль, спазмы и ограничение в подвижности шеи. Усовершенствованные хирургические методы для шейного отдела позвоночника, особенно замена диска, в конечном итоге, вероятно, дадут лучшие результаты при стенозе позвоночника. Однако,, это не приводит к лучшим результатам при цервикогенном головокружении. В этом случае более сложные хирургические процедуры, которые являются менее инвазивными и менее ограничительными, также могут быть менее эффективны. Hermansen и др. (2019) сообщили, что около 1/3 людей, перенесших артродез шеи, жалуются на головокружение 10 лет спустя.

Ren et al (2014) сообщили об уменьшении головокружения после «лазерной декомпрессии диска» в неконтролируемом исследовании.

Профилактика: защищайте свою шею. Избегайте большего количества хлыстовых травм. Управляйте безопасным транспортным средством - например, большим транспортным средством. Не выполняйте упражнения, требующие чрезмерных движений головы по отношению шее.

ПРОГНОЗ

Цервикогенное головокружение изучено плохо, и по этой причине не существует соответствующих исследований по поводу прогноза данного заболевания. В клинической практике автора сложилось впечатление, что цервикогенное головокружение это - плохой прогноз. Причина заключается в том, что опорно-двигательный аппарат шейного отдела, который связан с цервикальным головокружением- это ригидность затылочных мышц шеи, боль, и старение межпозвонкового диска и артропатия фасеточных суставов, все это вместе трудно поддается лечению. Вторая причина может заключаться в том, что у пациентов, осматриваемых в клинике автора, пациенты приходят с цервикогенным головокружением спустя многие месяцы и годы.

Что касается хронической хлыстовой травмы шеи , Dufton et al (2012) обнаружили в очень большом исследовании, что примерно у 25% людей после хлыстовых травм шеи развиваются хронические симптомы. Другой метаанализ показал, что от 14 до 42% пациентов цервикогенным головокружением будут иметь хроническую боль в шее (Rodriquez, Barr et al. 2004). В том же исследовании было указано, что примерно 75% всех лиц, получивших травму, ранее имели боли в шее.


ПРИМЕРЫ истории БОЛЕЗНИ:

Случай 1.


Здоровый мужчина попал в тяжелую автомобильную аварию. Утром у него кружилась голова, и в последующие дни у него появилась сильная боль в шее. Осмотр в больнице выявил позиционный нистагм по типу ДППГ , который поддается лечению. У него была стойкая шаткость походки. После выписки из больницы, сильно тряхнув головой, чтобы стряхнуть с себя несколько капель дождя, он внезапно потерял зрение в одном глазу. Зрение вернулось, но был поставлен диагноз: базилярная компрессия позвоночника. У него по-прежнему наблюдаются необычные симптомы связанные со зрением, связанные с нарушением кровообращения в задней части мозга.


Случай 2. Цервикогенное головокружение.


Здоровая женщина впервые обратилась с жалобами на головокружение, вызванное поворотом головы. При позиционном тестировании после примерно 20-секундной задержки у нее развился чрезвычайно мощный нистагм с биением вправо, который сохранялся до тех пор, пока голова была повернута влево, и сопровождался дополнительными симптомами, такими как закладывание ушей, и в какой-то момент: появлялось пятно в глазу. Ее не тошнило.

КТ-ангиография выявила только аберрантную правую подключичную кость. Тем не менее, я связал ее симптомы с компрессией сосудов, поскольку никакой другой механизм не может вызвать 20-секундный отсроченный нистагм.


Случай 3. Сосудистое шейное головокружение (вертебро-базилярная недостаточность).


88-летний мужчина, страдающий диабетом, жалуется на головокружение и нарушение равновесия в течение последних шести месяцев. В частности, он жалуется на головокружение, проблемы со слухом и приступы один или два раза в день. Подъем, быстрые движения головой, прогулки в темной комнате, отказ от еды, физических упражнений, кашля или чихания могут вызвать эти симптомы. МРТ головного мозга показала крошечные хронические инфаркты, затрагивающие правую часть таламуса и левое полушарие мозжечка.

Спонтанного нистагма нет, но при тесте на позвоночную артерию, когда его голова поворачивается вправо и влево примерно на 10-15 секунд, у него развивается слабый нистагм.


Случай 4. Межпозвоночная грыжа, связанная с шейным головокружением.


Другой здоровый мужчина попал в автомобильную аварию. Он был пристегнут ремнем безопасности, и, хотя его голова сильно билась вперед и назад, существенных травм головы не было. Другими словами, сотрясение мозга сложно списать. Последовало инвалидизирующее головокружение, которое характеризовалось тошнотой и сильной слабостью при любом физическом движении. При физикальном обследовании обнаружен слабый горизонтальный нистагм, который можно было вызвать, повернув голову набок (положительный результат теста на позвоночную артерию). МРТ шеи выявила грыжу диска C5-C6. Комментарий: в этом случае нистагм начинается не сразу, а примерно через 10 секунд поворота головы. Это наиболее частая связь между травмой шеи и головокружением.


Случай 5. Цервикальное афферентное расстройство, связанное с шейным головокружением.


У здоровой 32-летней женщины появились боли в шее, головокружение и неспособность управлять автомобилем из-за чрезмерной зрительной чувствительности. Аудиометрия в норме. МРТ показала небольшие изменения на позвоночник слева, но КТ-ангиограмма была полностью нормальной. МРТ шеи показала легкое заболевание диска. При осмотре выявлена ​​значительная болезненность задних мышц шеи. Позиционное тестирование выявило слабый позиционный нистагм с изменением направления, который не изменялся при наклоне головы. Комментарий: нистагм в этом случае, как и в других подобных случаях, был слабым и сразу же проявился при позиционировании. Кажется вероятным, что здесь произошло изменение сенсорной информации от мышц шеи. Другой способ систематизировать эти данные - это отнести симптомы к цервикогенной мигрени.


Случай 6. Загадочный случай головокружения, связанного с шеей (Heidenreich et al, 2008).


Эти авторы сообщают о пловце с головокружением, вызванным плаванием. Во время позиционного тестирования в положении лежа на спине наблюдался нистагм 11 град / сек (влево / вверх), а также нистагм 5 град / сек влево при вращении шеи вправо, при этом нистагм не наблюдался при вращении шеи влево. Здесь очень трудно понять, почему должен возникать нистагм, когда голова лежит на кушетке. Это заставило бы нас подумать о головокружении, связанном с мигренью, поскольку нистагм, чувствительный к силе тяжести, не может быть обоснованно идти от шеи. С другой стороны, результаты тестирования в вертикальном положении, которые можно обоснованно назвать нистагмом шеи, можно обоснованно отнести к шее. Здесь сложно определить, были ли глаза центрированы во время тестирования. Обычно этот тип нистагма называют «шейным нистагмом».


ССЫЛКИ:

Abrahams VC, Falchetto S. 1969 Атаксия задних ног у животных шейного происхождения . J. Physiol 203: 435-447

Айгнер Н и другие. Лазерная акупунктура в лечении хлыстовых травм шеи: проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Weiner Klinische Wochenschrift (2006) 118 / 3-4: 95-99

Alund et al. Динамическая постурография при шейном головокружении. Acta Otolaryngol 1991: Suppl 481: 601-02

Araz Server E, Edizer DT, Yiğit Ö, Yasak AG, Erdim Ç. Связь кровотока в позвоночной артерии при разных положениях головы и головокружения. Acta Otolaryngol. 2018 Янв; 138 (1): 1-5. DOI: 10.1080 / 00016489.2017.1373849. Epub 2017 8 сентября

Бенито-Леон, Дж., Дж. Диас-Гусман, С. Мадеро и др. (1996). «Головокружение как атипичный симптом опухоли спинного мозга». Rev Neurol 24 (129): 564-6.

Бьорн А. и Дж. Агерберг (2003). «Облегчение симптомов после лечения заболеваний височно-нижнечелюстного и шейного отделов позвоночника у пациентов с болезнью Меньера: трехлетнее наблюдение». Кранио 21 (1): 50-60.

Borg-Stein J, Rauch SD, Krabak B. Оценка и лечение цервикогенного головокружения. Критические обзоры в физической и реабилитационной медицине 13 (4) 255-264, 2001

Богдук Н. Цервикальные причины головной боли и головокружения. Современная мануальная терапия позвоночника.

Черчилль Ливингстон, Эдинбург, 289-302

Брандт, Т. (1996). «Шейное головокружение - реальность или вымысел?» Аудиол Нейроотол, 1 (4): 187-96.

Брандт, Т. и Д. Хупперт (2016). «Новый тип головокружения : приступы "покачивания" (тремор) головы при острой боли в шее». Неврология 86 (10): 974-975.

Брандт, Т. и А.М. Бронштейн (2001). «Шейное головокружение». J Neurol Neurosurg Psychiatry 71 (1): 8-12.

Бронштейн, AM и JD Худ (1986). «Шейно-глазной рефлекс у здоровых людей и пациентов с отсутствием вестибулярной функции». Brain Res 373 (1-2): 399-408.

Кэссиди Дж. Д., Бойл Е., Кот П., Хе И., Хогг-Джонсон С., Сильвер Ф., Бонди С. Риски вертебробазилярного инсульта. Позвоночник 2008: 33: S186-S193

Черчи, М. и Т. Хайн (2010). Головокружение и дисбаланс тела: клиническая нейрофизиология вестибулярной системы. С. Эггерс и Д. С. Зи (редакторы), Elsevier.

de Jong, PT, et al. (1977). «Атаксия и нистагм, вызванные инъекцией местных анестетиков в шею». Энн Нейрол 1 (3): 240-246.


невролог Юртаев А.И.